В настоящее время все большее внимание в эстетической медицине уделяется методам, имеющим патогенетическую направленность в отношении основных факторов старения. Поскольку ведущим проявлением возрастных изменений кожи является снижение количества и качества коллагеновых волокон, то особый интерес представляют технологии, направленные на стимуляцию синтеза коллагена.

Из инъекционных препаратов наибольшим стимулирующими эффектом обладают растворы полимолочной кислоты (ПМК). Ее применение в качестве коллагенстимулятора для восстановления объемов мягких тканей лица для коррекции липоатрофии у пациентов с ВИЧ-инфекцией началось на рубеже ХХI века. За годы его применения, сначала у этой специфической категории пациентов, а потом и для восстановления возрастной утраты объемов лица, клинический опыт привел к разработке препаратов и протоколов введения, которые минимизируют частоту нежелательных явлений, наблюдавшихся вначале.

ПМК представляет собой биосовместимый, биодеградируемый, иммунологически инертный синтетический полимер, который разлагается до воды и углекислого газа по тому же метаболическому пути, что и молочная кислота. В основе действия микрочастиц ПМК лежит их способность вызывать субклиническое воспаление в окружающих тканях, что, в свою очередь, способствует синтезу коллагена. Контролируемое и постепенное отложение коллагена обеспечивает естественный результат. Важно отметить, что в отличие от филлеров на основе гиалуроновой кислоты, увеличение объема тканей достигается не количеством вводимого препарата в конкретную зону, а количеством последовательно проведенных введений, так как результат определяется реакцией тканей пациента на продукт. Поэтому для достижения требуемого результата обычно требуется несколько сеансов.

Самым первым медицинским изделием ПМК, который был зарегистрирован для применения в эстетических целях, была Sculptra (США). Именно по этому продукту накоплен максимальный клинический опыт и опубликованы результаты многочисленных исследований. Однако годы его применения выявили и ряд недостатков: острая угловатая форма микрочастиц ПМК способствует более легкой их агрегации в растворе. Это может приводить к трудностям при введении и риску избыточной стимуляции синтеза коллагена с образованием узлов или гранулем.

Более современным препаратом стал Aestefill (Южная Корея). По сравнению со Sculptra, частицы Aestefill имеют довольно гладкую поверхность и округлую форму. Он быстрее разводится, легче вводится и реже вызывает образование узлов и гранулем. Однако оборотной стороной такой структуры микрочастиц является их меньшая стимулирующая активность в отношении фибробластов. Кроме того, Aestefill содержит не только левовращающий (L), но и правовращающий (D) изомер ПМК, а биологической активностью в отношении живых клеток обладает только левовращающий изомер.

Не так давно в РФ были зарегистрированы еще два медицинских изделия на основе ПМК – GANA V и GANA X. Так же как и Sculptra, препараты GANA V и GANA X представляют собой лиофилизированный порошок, который состоит из микрочастиц L-изомера ПМК, карбоксиметилцеллюлозы и апирогенного маннитола. Частицы имплантата GANA не имеют острых углов, характерных для Sculptra, что снижает риск неконтролируемого воспаления, и имеют пористую поверхность, что обеспечивает лучшую интеграцию в тканях и фиксацию фибробластов.

Микрочастицы GANA имеют диаметр от 30 до 50 мкм. Такой размер частиц гарантирует, что частицы достаточно велики, чтобы избежать фагоцитоза дермальными макрофагами или прохождения через стенки капилляров, но достаточно малы, чтобы их можно было легко ввести иглами калибра 26G. Строго контролируемый размер микрочастиц GANA при условии разведения в соответствии с инструкцией, адекватной гидратацией и правильным выполнением техники инъекций вызывают предсказуемую реакцию организма и, следовательно, обеспечивают предсказуемость результатов и безопасность проведения коррекции. Еще одной важной характеристикой препаратов ПМК является молекулярный вес. Sculptra и Aestefill содержат ПМК с молекулярным весом 140 000 Да, в то время как ПМК в составе GANA Х и V составляет 170 000 Да. Чем выше молекулярный вес, тем дольше сроки биодеградации, а значит, и длительность стимуляции фибробластов высвобождающимися молекулами молочной кислоты. Поэтому армирование тканей, направленное на уплотнение кожи, потребует меньшего количества проводимых процедур при условии применения GANA.

Кроме того, флакон GANA V содержит 210 мг, а GANA Х – 630 мг ПМК. Это в 1,4 и 4,2 раза больше, чем во флаконе Sculptra, и в 2,6 и в 7,8 раз, чем во флаконе Aestefill соответственно. Высокое содержание ПМК в продуктах GANA позволяет проводить процедуру по большей площади поверхности кожи: флакона GANA V бывает достаточно для армирования кожи лица и передней поверхности шеи, а GANA Х обычно применяется для работы на различных участках тела, где необходимо обработать большие площади поверхности кожи. Указанные характеристики препаратов GANA делают их не только эффективными и безопасными в клинической практике, но и весьма выгодными как для врача, так и для пациента.

Первые видимые результаты пациенты начинают отмечать уже через 3-4 недели после первой процедуры, что в значительной степени мотивирует их на повторные инъекции. По их отзывам, кожа становится более плотной, подтянутой и упругой. Результаты коррекции нарастают в течение полугода. Это согласуется с данными литературы, которые также отмечают способность препаратов ПМК повышать эластичность, гладкость и увлажненность кожи в течение длительного периода.

ВВЕДЕНИЕ

Кожа человека, помимо своей важнейшей защитной функции, играет важную роль в обеспечении метаболического и информационного обмена между организмом и окружающей средой. К сожалению, под воздействием различных повреждающих факторов, как внешних (например, ультрафиолетовое излучение), так и внутренних (например, эндокринно-метаболические нарушения), усугубляемых неумолимым течением времени, она может претерпевать ряд функциональных и структурных изменений, которые в той или иной степени нарушают ее целостность. Это может проявиться изменением цвета кожи, обезвоживанием, снижением эластичности, в виде микрососудистых изменений и т.д., особенно заметных в таких областях, как лицо и зона декольте. Для устранения и предотвращения таких проблем кожи, в том числе морщин, в косметической медицине была предложена концепция "биостимуляции кожи". Этот подход основан на инъекциях, направленных на восстановление нормальной структуры и функций кожи, в первую очередь за счет стимуляции фибробластов, которые отвечают за поддержание состояния внеклеточного матрикса и каркасных функций дермы.

Однако важно понимать, что комплекс фибробласт-миофибробласт-фиброцит – это лишь один из элементов гораздо более крупной головоломки, включающей другие компоненты, как клеточные (такие как эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов, моноциты-макрофаги, лимфоциты, нервные ганглии и т.д.), так и неклеточные (например, внеклеточный матрикс и другие). Их анаболические процессы должны постоянно уравновешиваться катаболическими процессами и клеточной рециркуляцией, и все это под контролем сигнальных молекул (от свободных радикалов до цитокинов и факторов роста). Другими словами, учитывая сложную структуру и функции кожи на молекулярном уровне, очевидно, что без комплексного подхода одной стимуляции фибробластов может оказаться недостаточно для предотвращения или лечения дегенеративных проблем в дерме.

В области эстетической медицины примечательно наблюдение, что фрагменты гиалуроновой кислоты, содержащие от 20 до 30 мономеров, могут активировать фибробласты, связываясь с рецепторами CD44, тем самым способствуя выработке ретикулярного коллагена III типа. Естественно, это явление зависит от наличия предшественников, ферментов и кофакторов, участвующих в биосинтезе этого структурного белка. Гиалуроновая кислота является основным компонентом внеклеточного матрикса, который играет важную роль в сохранении структуры тканей и регулировании клеточных сигнальных путей. Гиалуроновая кислота обеспечивает защиту от окислительного стресса, поддерживает эластичность кожи, улучшает заживление ран и устойчивость к раку и артриту, что во многом объясняется взаимодействием с CD44 и другими сложными механизмами. В результате предыдущих клинических испытаний была исследована гиалуроновая кислота, смешанная с аминокислотами, с целью борьбы со старением кожи.

Ультрасонография (УЗ) находит широкое применение в исследовательских, клинических и хирургических аспектах. Alexander и Miller в 1979 году использовали прибор с частотой 15 МГц в одномерном режиме для измерения толщины кожи. Сегодня разработаны более высокочастотные аппараты, цель которых – повысить разрешение и увидеть особенности изучаемых поверхностей даже на более коротких длинах волн. Благодаря своей безболезненности и экономичности ультразвук находит все большее применение в различных областях медицины.

В данном исследовании изучается роль гиалуроновой кислоты наряду с различными органическими и неорганическими веществами в профилактике и лечении распространенных недостатков кожи. Цель данного исследования – провести гистологическую и ультразвуковую оценку влияния низкомолекулярных фрагментов гиалуроновой кислоты и аминокислот (HAAM) на омоложение кожи лица с помощью внутрикожных микроинъекций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены двадцать женщин, средний возраст которых составил 45 лет (от 35 до 64 лет), в том числе восемь женщин в менопаузе и двенадцать – в детородном возрасте. Исследование проводилось на кафедре медицинских наук Университета Тираны, Албания, зарегистрировано под № 321 Прот. дата 24.05.2022. В ходе исследования строго соблюдались этические принципы, включая соответствие Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и дополнительные требования, предусмотренные законодательством Албании. План клинических исследований (ПКИ) для данного исследования был разработан в соответствии с требованиями международного стандарта ISO 14155. Все пациенты дали информированное согласие на проведение процедуры, хотя и не знали о конкретных целях терапии. Среди общих проблем, наблюдавшихся у всех пациентов, были генерализованный ритидоз (морщины), сниженная гидратация кожи, гипоксия, недостаточная выработка себума. Критерии исключения включали в себя особенности в рационе питания, беременность, курение (20 сигарет в день), аллергический и/или ирритативный контактный дерматит рук, системные заболевания и психические расстройства.

После сбора анамнестических данных и физикального осмотра пациенты проходили измерение рН, себометрию, гидрометрию, фотографирование и эхографию в таких областях, как глабелла, кантус, скула, подбородок и шея. Для оценки гидратации кожи, выработки кожного сала и уровня pH использовался прибор SoftPlus (Callegari, Парма, Италия), при этом гидратация измерялась в г/м2/ч, а выработка кожного сала в г/см2/мин. Клинические результаты были опубликованы в предыдущем исследовании. В исследовании использовалась общая основа из низкомолекулярных фрагментов гиалуроновой кислоты, к которой добавлялся буферный водный раствор. Состав включал гиалуронат натрия, а также L-лизин, L-пролин, L-аланин, глицин, L-серин, L-цистеин, L-лейцин, L-валин и L-изолейцин в растворе с бикарбонатом натрия (SKIN-B®, Italfarmacia, Рим, Италия). Пациенты получали лечение препаратами HAAM с использованием техники мезотерапии по 8-недельному протоколу. Раствор вводился в глубокий дермальный слой, при этом в гипотоничных точках вводилось не менее 0,2/0,3 мл. Для точности дозировки использовался шприц объемом 2,5 мл, а также мезоигла 30G х 6 мм. Пациенты проходили по одному сеансу каждые 15 дней, всего четыре сеанса.

Ультразвуковые исследования

До и через три месяца после терапевтической процедуры каждому пациенту проводилось УЗИ. Ультразвуковые исследования проводились в В-режиме с получением двухмерных изображений в продольном или поперечном направлениях с частотой от 5 до 13 МГц (MY LAB X8, ESAOTE, Генуя, Италия). Эти оценки позволили визуализировать эпидермис, дерму и подкожные структуры. Морфологические характеристики, толщина эпителия и толщина дермы оценивались в таких областях, как щечно-скуловая зона, подбородок и нижнечелюстной угол. Толщина дермы и толщина эпителия измерялись путем проведения прямой линии, перпендикулярной эпителию и подкожной клетчатке, с помощью программы Viewer. Всего было проведено 60 ультразвуковых исследований, из них 30 – до лечения и 30 – после.

Гистологическая оценка

До и через три месяца после терапевтической процедуры у каждого пациента проводилась круговая панч-биопсия (KAI Industries, Ояна, Япония) диаметром 2 мм (рис. 2). Биоптат был взят только в угловой части нижней челюсти. До лечения образцы извлекались в области левого нижнечелюстного угла, а после лечения – в области правого нижнечелюстного угла. Это позволило избежать анализа одной и той же области и относительных артефактов. Всего было взято 40 биопсий, из них 20 – до лечения и 20 – после. Образцы были окрашены гематоксилином и эозином, трихромом Массона и с помощью окраски по Ван Гизону. Для каждого образца оценивали четыре поля, каждое диаметром 2000 мкм и длиной 4000 мкм.

Специальная гистологическая оценка была проведена с помощью HAAM на образце испытуемых с дефектами кожи. Иммуногистохимическая реакция на эпидермальный фактор роста (EGF) оценивалась количественно, исключая роговой слой при измерении эпидермиса. Иммуногистохимическая реакция на эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) оценивалась количественно, исключая роговой слой при измерении эпидермиса.

Гистологическая оценка биоптатов проводилась двумя патологоанатомами из разных медицинских университетов Вероны и Модены-Реджо-Эмилии, чтобы свести к минимуму возможность погрешности интерпретации.

Биопсия проводилась с целью документирования:

• Толщины эпителия
• Толщины дермы
• Количества кровеносных сосудов
• Количества клеток с положительным откликом на эпидермальный фактор роста (EGF)

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ультразвуковые исследования

Толщина кожи, эпидермиса и дермы не имела значительной корреляции с лечением HAAM. Анализ данных до и после лечения не выявил статистической разницы в толщине кожи в области скуловой кости, подбородка и угла нижней челюсти.

Гистологическая оценка

До лечения: Биопсия показала снижение числа коллагеновых пучков в ретикулярном слое, а также явные изменения микроциркуляции. Наблюдалось невысокое количество фибробластов и уменьшение эпидермального слоя и соответствующих микроциркуляторных структур. Патологических воспалительных клеток в эпидермисе и эпителии не наблюдалось.

После лечения: Эти результаты наглядно демонстрируют, что инъекционные процедуры HAAM способны стимулировать активность фибробластов, что приводит к выработке ретикулярного коллагена III типа. Эпидермис имел хорошо структурированный вид с увеличенной толщиной. Примечательно, что наблюдалась выраженная репликативная активность эпидермиса, подтвержденная положительными иммуногистохимическими реакциями на эпидермальный фактор роста (EGF). Фибробласты проявляли иммуногистохимический ответ в ядрах герминативного слоя эпидермиса (базальный слой) и в некоторых дермальных клетках. Коллагеновые волокна заметно реорганизовались, повысилась микроциркуляция. Содержание коллагеновых волокон в эпидермисе заметно увеличилось, как и толщина эпидермиса, и все это на фоне отсутствия патологических воспалительных клеток.

Полную версию статьи запрашивайте у своего персонального менеджера.

– Насколько широк ассортимент реализуемой вами продукции? С производителями каких стран вы сотрудничаете?

– Без ложной скромности заявляю: ГК «Мелис» – единственная компания, представляющая в России 11 компаний-производителей, признанных международным рынком этетической медицины и фармакологии. Сегодня это самый высокий показатель в нашей отрасли. Медицинские специалисты с опытом получения регистрационных удостоверений для инъекционных препаратов реально оценят объем финансовых, временных и человеческих ресурсов, вложенных в процесс сертификации такого перечня препаратов.

Важно и общее количество SKU в ассортиментном портфеле – их более 1000. Но подчеркну, что для нас в приоритете качество, а не количество. Поэтому мы ручаемся за безопасность и эффективность каждого продукта, который представляем в России. В ассортиментной линейке ГК «Мелис» присутствует большой пул космецевтических марок, оборудования и расходных материалов, что позволяет нам на 100% удовлетворять запросы российских косметологов, в практике которых не только инъекционные услуги, но и неинвазивные.

– Вы также являетесь научным руководителем компании, а это значит, что от вашего мнения зависит принятие решения в пользу того или иного продукта. Какие критерии отбора препаратов для вас в приоритете?

– Для меня врач – это гарант безопасности, поэтому при выборе инъекционных препаратов известный принцип «не навреди» является краеугольным для ГК «Мелис». Как практикующий врач я хорошо понимаю запросы и риски коллег, поэтому выстраиваю надежные внутренние алгоритмы изучения составов и свойств новых препаратов.

Перед выводом зарегистрированного препарата на рынок мы проводим исследования на достаточной и репрезентативной выборке, количество аудитории которой принято за норму в отраслевой научно-исследовательской среде. На этом этапе мне как для научному руководителю важно оценить самочувствие пациента во время процедуры, эффект от применения препарата, а также риски возникновения нежелательных явлений и осложнений. Пациенты из фокус-группы находятся под наблюдением, получая необходимые рекомендации о постпроцедурном уходе. Далее я провожу консилиум с участием практикующих врачей медицинского и учебного центра с целью тщательного изучения полученных данных и принятия решения. Только после этого мы передаем материалы для продвижения и обучения по новому препарату.

– Особой популярностью в профессиональной среде пользуются курсы и мастер-классы образовательной платформы «Онлайн-Космо» от группы компаний «Мелис». Расскажите об образовательной деятельности вашей компании.

– Своевременное обучение – это единственная возможность практикующего врача-косметолога оставаться в актуальном контексте и гарант его востребованности на рынке. Последние исследования показывают, что за год современный врач-косметолог должен посетить до 5-7 семинаров и мастер-классов для актуализации имеющихся знаний и интегрирации в практику усовершенствованных методик и новейших препаратов.

Сертифицированные учебные центры ГК «Мелис» широко известны аудитории косметологов качественной и обширной образовательной программой, уровнем подготовки врачей-тренеров, профессионально оборудованными лекционными залами и процедурными кабинетами.

Очное обучение – базовый формат образовательной деятельности компании «Мелис». Однако мы следуем современным трендам и внедряем новейшие технологии, адаптируя процесс обучения под современные реалии. Так, в 2018 году, благодаря умению команды топ-менеджеров грамотно прогнозировать и видеть перспективы на стратегическом уровне, был запущен образовательный проект – «Онлайн-Космо». Платформа для косметологов была призвана сделать обучение доступным и удобным, поэтому специалисты различного уровня подготовки быстро и высоко оценили дистанционный формат занятий.

– Вы и ваши коллеги становитесь частыми спикерами на самых крупных профессиональных конференциях.

– В первую очередь ГК «Мелис» является организатором собственного постоянного проекта – научной конференции «Философия эстетики Middle Age: искусство преображения пациентов среднего возраста». Пациенты в возрасте 40+ остаются основной целевой аудиторией потребителей услуг сферы эстетической медицины. Поэтому наша конференция направлена на аккумулирование и передачу сообществу косметологов актуальных трендов, возникающих в разрезе работы с возрастными пациентами.

Также ГК «Мелис» является постоянным участником значимых отраслевых событий. В годовой план конгрессно-выставочных мероприятий включено более 12 симпозиумов, конференций, форумов и выставок, среди которых: Международный симпозиум по эстетической медицине, конгрессы «Пластическая, реконструктивная хирургия и косметология" и "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология", Конгресс по нежелательным явлениям, Международный конгресс по нитевой имплантологии.

С полной версией интервью вы можете ознакомиться в нашем офисе совершенно бесплатно!

Размер имеет значение

Долгие годы мы старались отдавать предпочтение высокомолекулярной гиалуроновой кислоте, которая лежит в основе классических схем биоревитализации. При этом важно признать, что вопреки распространенному мнению ревитализирующим свойством обладает не только высокомолекулярная гиалуроновая кислота. В последнее время все чаще появляются гибридные препараты, в которых помимо высокомолекулярной ГК присутствует и низкомолекулярная ГК. Результаты исследований подтверждают, что при применении низко- и среднемолекулярной ГК (в отличие от высокомолекулярной) у пациентов с признаками возрастной атрофии наблюдалось увеличение содержания коллагена и эластических волокон в поверхностных слоях дермы, усиление васкуляризации, а также увеличение толщины кожи на участках атрофии.

Возможно, пора задуматься о том, что высокомолекулярная гиалуроновая кислота не оказывает прямого стимулирующего влияния. В процессе деградации этой молекулы под действием металлопротеиназ происходит укорочение ее цепей с образованием более коротких фрагментов, которые обладают способностью стимулировать фибробласты. Синтез гиалуроновой кислоты регулируется механизмом ауторегуляции по принципу обратной связи. Высокая концентрация ГК во внеклеточном пространстве, например, в период пролиферации и на первых фазах регенерации тканей, частично ограничивает формирование элементов внеклеточного матрикса, в частности коллагена. Более того, в концентрации 1 мг/мл гиалуроновая кислота активизирует некоторые виды металлопротеиназ, присутствующих в матриксе. Для возникновения стимулирующего эффекта гиалуроновой кислоты необходима ее частичная деградация до средне- и низкомолекулярных фрагментов. Низкомолекулярная гиалуроновая кислота, наоборот, ингибирует экспрессию матричных металлопротеиназ, уменьшая их коллагендеградирующее действие, а также стимулирует ангиогенез, деление и миграцию клеток.

В ряде исследований было доказано, что небольшие концентрации экзогенной гиалуронидазы способны увеличивать количество гиалуроновой кислоты за счет расщепления вновь синтезированных цепей по мере их выдавливания через пороподобные структуры из клетки во внеклеточное пространство. Образовавшиеся короткие фрагменты служат для фибробластов сигналом о недостатке ГК в тканях, что, в свою очередь, индуцирует дополнительный синтез нативной ГК. Присутствие низкомолекулярной ГК всегда будет способствовать обновлению дермального матрикса и его омоложению. В частности, было выявлено, что в коже возрастных крыс содержится высокий процент высокомолекулярной ГК, что отражает неспособность стареющих тканей генерировать фрагменты с более низким молекулярным весом и приводит к снижению их регенеративного потенциала. Учеными установлено, что низкомолекулярные фрагменты ГК, состоящие из 20–38 дисахаридов, имеют максимальное сродство к рецепторам CD44 на поверхности фибробластов. Они прикрепляются к рецепторам бивалентным путем и создают оптимальное периклеточное гидрофильное окружение.

Таким образом, препараты, содержащие олигосахариды ГК (20–38 дисахаридов), способны не только моментально гидратировать глубокие слои кожи, но и, что наиболее значимо, обеспечивать стимуляцию фибробластов, воздействуя на специфические рецепторы. Инъекционное введение в дерму гиалуроновой кислоты в виде коротких фрагментов оказывает выраженное стимулирующее действие, поскольку позволяет сократить этап дефрагментации длинных цепочек ГК под действием гиалуронидазы.

Биостимуляция дермы препаратами SKIN

Вышеописанные процессы лежат в основе биостимуляторов SKIN (Italfarmacia, Италия). В линейке представлено 4 препарата, в состав которых входит низкомолекулярная гиалуроновая кислота, состоящая из 28–30 мономеров, и ряд аминокислот в высоких концентрациях. Именно количество этих аминокислот является ключевым фактором для синтеза дермальных компонентов. Препараты SKIN зарегистрированы в России и Европе как медицинские изделия с классом безопасности III и имеют многолетнюю историю применения и безупречную репутацию на рынке инъекционных препаратов.

При всей своей схожести эти препараты отличаются друг от друга составом аминокислотного кластера, присутствием дополнительных компонентов и, соответственно, показаниями к применению и оказываемыми эффектами. Например, в препарате SKIN-B содержится 9 аминокислот в общем количестве 75 мг, а в SKIN-R – 3 аминокислоты, но их суммарное количество достигает 245 мг, что обеспечивает выраженный стимулирующий эффект.

• Препарат SKIN-B содержит буферный бикарбонат (рН = 7,4), который предотвращает закисление дермы, сопровождающее любое воспаление в тканях, в том числе травматического генеза, возникающего при проколе кожи иглой. Основными показаниями к применению SKIN-B является улучшение состояния дермы, нормализация физиологических процессов, а также стимуляция выработки нативной гиалуроновой кислоты, эластина и ретикулярного коллагена III типа.
• SKIN-R в противоположность SKIN-B имеет низкий уровень рН 5,6. Сдвиг в сторону кислотности является травмирующим фактором, который при наличии в составе гипертонического раствора аминокислот запускает процесс биореструктуризации дермы с образованием фиброзного коллагена I типа, который, в свою очередь, уплотняет дерму и дает выраженный лифтинг даже за 1 процедуру.
• Препарат SKIN-OX помимо низкомолекулярной ГК и аминокислотного комплекса имеет в составе витамин С и глутатион, тем самым обеспечивая дополнительную антиоксидантную защиту клеток кожи, в том числе при негативном влиянии УФ-лучей, укрепляет микроциркуляторное русло, корректирует нарушения пигментации, снижает хроническое воспаление в тканях и является мощным инструментом в борьбе с возрастным оксидативным стрессом.
• Препарат SKIN-COLIN имеет в составе холин, являющийся предшественником ацетилхолина. Известно, что холин, согласно принципам эндомодуляции, приводит к повышению синтеза эпидермального ацетилхолина и активации эпидермальной холинергической системы, регулируя тем самым процессы формирования эпидермального барьера, пролиферации кератиноцитов, улучшая микроциркуляцию и ангиогенез. Применение SKIN-COLIN ускоряет процессы репарации и способствует разглаживанию мелких морщин и уменьшению накоплений липофусцина.

Полную версию статьи со схемами и изображениями читайте в научно-познавательном журнале МЕТАМОРФОЗЫ 2024/45.

Какой должна быть идеальная нить для лифтинговых техник

Очевидно, что материал должен быть биодеградируемым. Нить должна иметь форму, позволяющую гарантировать надежное сцепление с тканями, достаточную эластичность и механическую прочность на растяжение и, наконец, быть способной вызывать целевые биологические реакции в тканях. Чтобы добиться хороших клинических результатов и максимально избежать осложнений, врачи должны тщательно выбирать оптимальные нити с учетом их состава и размерного ряда.

Комплексное воздействие

Действие нитей базируется на биологическом ответе на механическое повреждение тканей иглой/канюлей в процессе имплантации и на инородное тело, имплантируемое в эти ткани. Среди основных факторов, определяющих воздействие мезонитей на клетки дермы, является воспаление, механосенситивность внеклеточного матрикса и биохимическая активность/инертность.

1. Воспалительный ответ – это реактивное изменение клеток в ответ на повреждение, инфицирование и другое воздействие на ткани, характеризующееся привлечением к месту повреждения нейтрофилов и макрофагов, усилением кровообращения и обменных процессов, увеличением скорости и количества делений клеток и синтеза межклеточного вещества дермы. Повышенная пролиферативная активность приводит при нормальном протекании процесса к регенерации и ремоделированию тканей.

Результаты исследований подтверждают, что при введении в дерму всех типов биодеградируемых нитей (рассматривались нити из материалов PDO, PCL, PLA, в том числе нити из комбинированных материалов) отмечается увеличение присутствия факторов роста, а именно TGF-β1 (трансформирующий фактор роста бета), EGF (эпидермальный фактор роста), IGF (инсулиноподобный фактор роста), VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), семейства FGF (факторы роста фибробластов). Уровень содержания TGF-β1 и рост процентного содержания коллагена в дерме достигает максимального значения спустя 1 месяц после процедуры постановки нитей и сохраняет значимые показатели более полугода.

Зона, окружающая введенные нити, помимо интенсивной инфильтрации воспалительными клетками, характеризуется присутствием свойственной для процесса регенерации молодой соединительной (грануляционной) ткани, усилением пролиферации фибробластов и выраженным ангиогенезом. Процесс включает в себя как удлинение уже сформированных сосудов, так и рост новых капилляров, образование высокопроницаемых структур (так называемых синусоидных, перфорированных капилляров), пролиферацию и миграцию эндотелиоцитов, что приводит к увеличению и усложнению сосудистой сети. Результатом становится усиление микроциркуляции, питания и оксигенации тканей. Повышение дренирования тканей в определенной степени способствует снижению пастозности, особенно свойственной для пациентов с деформационно-отечным морфотипом старения.

2. Механосенситивность – реакция клеток на изменение в их физическом окружении при механическом воздействии (сдавливании, растяжении, напряжении и т.п.) с целью поддержания гомеостаза в тканях. Все живые клетки обладают способностью преобразовывать механические силы. Этим в том числе обусловлен эффект роста мышечной и костной ткани при интенсивных профессиональных и спортивных нагрузках. В бьюти-индустрии в какой-то степени спекулятивно этим обосновывается применение компрессионных масок и фейсбилдинга. В доказательной медицине изменения вязкоупругих свойств внеклеточного матрикса подтверждены рядом исследований.

На клеточном уровне механическое воздействие активирует и модулирует белковый синтез, пролиферацию и миграцию клеток. При деформации растяжения в клетках соединительной ткани индуцируется выработка коллагена и эластина с преимущественным образованием коллагена (больше в 3 раза). Двусторонняя связь между внеклеточным матриксом и фибробластами осуществляется с помощью белков интегринов, связанных с внутриклеточными механочувствительными адаптерами и сигнальными белками. Основными сенсорами, преобразующими механические стимулы, действующие на мембраны живых клеток, в электрические или химические внутриклеточные сигналы, являются механочувствительные каналы клеток. Они реагируют на растяжение и сжатие мембраны, давление на клетку.

Стимулом, запускающим биохимическую реакцию на механическое воздействие, оказывается и проводник нити в момент процедуры, и сама нить на всем протяжении нахождения в тканях. То есть чем медленнее протекает процесс резорбции нитей, тем более выраженный эффект терапии достигается.

3. И в последнюю, но не менее значимую очередь действие нитей определяется их химическим составом. Влияние полимолочной кислоты направлено на стимуляцию выработки коллагена в организме путем воздействия на рецепторы фибробластов по типу лиганда. У нитей PDO и PCL отсутствует химическая стимуляция коллагеногенеза в отличие от PLA, что в том числе определяет минимальный уровень воспалительной реакции при их использовании.

Сама возможность работы с пациентами, имеющими риск развития аутоимунных реакций или склонность к образованию келлоидов, определяется специалистом в индивидуальном порядке. Если принято положительное решение о возможности терапии, то средством первого выбора являются нити из полидиоксанона благодаря высокому профилю безопасности материала. Но при исключенном биохимическом воздействии и сведенном к необходимому минимальному уровню воспалительного ответа на первый план выходит принцип механического стимулирования, связанный с прочностно-эластичными свойствами нитей.

Коги и молды

В схемах нитевого лифтинга применяются два типа нитей – с насечками (так называемые коги – Cog) – и с зубцами (молды – Mold), отличающиеся принципом формирования фиксирующих элементов. Если в первом случае они образуются путем насечек на теле нити с уменьшением толщины нити в месте насечки, то у молдов зубцы формируются способом прессования, и их наличие не уменьшает диаметр нити. Чем больше диаметр нити, тем дольше она сохраняет прочность на разрыв и дольше находится в месте имплантации и наоборот. Места насечек у нитей Cog являются слабым местом и в плане устойчивости к растяжению, и в отношении деградации материала – резорбция нитей Cog в первую очередь наблюдается в областях с меньшим диаметром.

Полную версию статьи читайте в научно-познавательном журнале "Метаморфозы" 2023/44.

Роль металлопротеиназ в старении кожи

Известно, что с возрастом в коже повышается количество матричных металлопротеиназ (ММП): коллагеназ, желатиназы, стромелизины, ММП-1, ММП-9, ММП-3, ММП-11 и др. В коже человека ММП-1 является основной протеазой, которая запускает фрагментацию коллагенов I и III типов за счет расщепления коллагеновых фибрилл в одном месте внутри центральной тройной спирали. Далее в процесс вовлекаются другие металлопротеиназы: ММП-3 и ММП-9.

Но дермальные коллагеновые фибриллы стабилизированы поперечными связями, обладающими высокой устойчивостью к протеолитическому расщеплению, что приводит постепенно, в течение десятилетий, к накоплению в коже возникших в результате активности ММП сшитых фрагментов коллагена, нарушающих структуру и функцию кожного экстрацеллюлярного матрикса. Такая фрагментация коллагена является следствием повышенного содержания ММП, которое может происходить под влиянием окислительного стресса и свободных радикалов.

В работах Fischer G. убедительно продемонстрировано, что окислительное повреждение белка значительно (в 2 раза) увеличивается в коже пожилого человека по сравнению с молодой кожей. Кроме того, в возрастной коже был повышен уровень коллагеназ. Клеточная культура кожи молодого человека, подверженная воздействию ММП-1, проявляла все черты возрастной: истончались коллагеновые фибриллы, снижалась их плотность, появлялась фрагментация фибрилл, фибробласты становились округлыми, что не соответствовало картине здоровой, не обработанной ММП-1 кожи, в которой фибробласты растянутые и большего размера.

Коллагеновые волокна при старении

Когда здоровые фибробласты молодого человека помещали в среду с поврежденным экстрацеллюлярным матриксом, в котором содержался фрагментированный, структурно дефектный коллаген, они начинали проявлять черты, свойственные возрастной коже, а именно становились меньше по размеру, вырабатывали повышенный уровень окислителей и содержали повышенный уровень окисленных белков. Такие фибробласты имели уменьшенную площадь цитоплазмы и значительно сжимались в размерах, в то время как дермальные фибробласты, культивированные в неповрежденных коллагеновых решетках, имели растянутый уплощенный вид. Связано это с тем, что фрагментированный коллаген снижает механическое напряжение фибробластов в трехмерной решетке. У фибробластов площадь соприкосновения с коллагеновыми фибриллами становится меньше, что снижает их активность.

Аминокислоты и их роль в коллагеностимуляции

В связи с этим возникает большой интерес к механизму действия сочетания аминокислот с гиалуроновой кислотой (ГК) в составе биостимулирующих комплексов. Таким сочетанием обладают препараты SKIN (компания Italfarmacia).

Гиалуроновая кислота будет и восстанавливать гидратацию дермы, и оказывать стимулирующее действие на фибробласты за счет активации специфических рецепторов СD-44. Наибольшую активность, направленную на усиление пролиферации, клеточное деление и миграцию и усиление васкуляризации, будут проявлять короткие фрагменты гиалуроновой кислоты, что подтверждается рядом научных публикаций.

Низкомолекулярная ГК обладает стимулирующим действием и является активатором необходимых процессов. И именно низкомолекулярная ГК, состоящая из 20–38 мономеров, содержится в препаратах SKIN.

Биостимуляторы SKIN и их коллагеностимулирующее действие

Результат коллагеностимулирующего действия препаратов SKIN доказан в исследовании, проведенном в Италии, в котором принимали участие 20 женщин в возрасте 35–64 лет (в среднем 45 лет), 8 из них достигли менопаузы, а 12 были детородного возраста. Пациентки проходили лечение препаратами на основе гиалуроновой кислоты и аминокислот (SKIN-B) по методике мезотерапии курсом, состоящим из 4 процедур.

Эхографическое исследование показало увеличение толщины дермы в области глабеллы, кантальной области, скул, подбородка, шеи и угла нижней челюсти со средним результатом + 27,3%, что является статистически значимым показателем. Гистологическая оценка демонстрировала повышенную активность фибробластов с образованием ретикулярного коллагена III типа и увеличением количества сосудов и толщины эпидермиса.

Наблюдались высокая репликативная активность эпидермиса с положительной иммуногистохимической реакцией на эпидермальный фактор роста (EGF) и увеличение содержания коллагеновых волокон без патологического присутствия воспалительных клеток.

Полную версию статьи вы можете прочитать в научно-познавательном журнале "Метаморфозы" 2023/44.

После окончания летнего сезона наиболее популярной причиной обращения к косметологу является жалоба на гиперпигментацию, которая развивается и усиливается под действием ультрафиолетового излучения. Эта эстетическая проблема создает для пациентов серьезный дискомфорт, и задача специалистов – предложить эффективное и безопасное решение, чтобы в наиболее сжатые сроки и без серьезной реабилитации получить хороший депигментирующий эффект. Одним из распространенных видов дисхромии является мелазма.

Мелазма: что мы о ней знаем

Мелазма – хроническое заболевание кожи, связанное с избыточной выработкой меланина на участках, подверженных воздействию ультрафиолетового излучения, характеризующееся коричневыми пятнами неправильной формы и возникающее обычно на лице, реже – на шее или других участках кожи. В патогенезе образования мелазмы лежит несколько причин: генетическая предрасположенность, гормональные изменения и ультрафиолетовое излучение.

Меланин: как его контролировать?

Меланин содержится в клетках базального слоя эпидермиса – меланоцитах, где образуется в цитозольных органеллах – меланосомах. С возрастом количество меланоцитов, находящихся в неподверженных инсоляции участках кожи, уменьшается на 6–8% с каждым десятилетием. При этом интересно отметить, что у представителей различных рас плотность меланоцитов одинакова. Пигментация же зависит от активности меланоцитов, от пропорции феомеланина и эумеланина и от их распределения.

Синтез меланина протекает с участием фермента тирозиназы. Наиболее распространенным методом подавления избыточного синтеза меланина является ее ингибирование. С этой целью применяются различные вещества, такие как гидрохинон, арбутин, коевая, аскорбиновая, азелаиновая, транексамовая кислоты и т.д. в виде наружных препаратов: кремов, лосьонов, сывороток и химических пилингов. Из физических методов лечения хорошо зарекомендовали себя метод селективного фототермолиза с помощью лазеров и IPL-методики широкополосным длинноимпульсным светом. Применяются также инъекционные методы: от введения мезотерапевтических препаратов до нейропротеинов, однако нередко это является off-label-протоколами. Поэтому сейчас хотелось бы обратить внимание на возможности безопасной инъекционной методики, которая доказала свою эффективность в мировой практике. Речь идет о PRP-терапии.

Мировой опыт применения PRP для лечения мелазмы

В статье Abd Elraouf IG с соавт. [3] было описано исследование, в котором сравнивалась эффективность лечения мелазмы при помощи транексамовой кислоты и PRP. Было отобрано 40 пациентов с III и IV фототипами кожи, с мелазмой всех форм и типов, в возрасте от 27 до 52 лет. Транексамовая кислота вводилась на правую половину лица, а PRP – на левую. Все пациенты параллельно использовали солнцезащитные кремы с SPF выше 30. Проводилось три процедуры каждые четыре недели с фотофиксацией до лечения и спустя три месяца после завершающей процедуры. При помощи индекса mMASI была проведена оценка эффективности терапии. На стороне, обрабатываемой ТК, до лечения индекс составлял 4,59 ± 2,87. Спустя три месяца – 2,49 ± 1,58 со снижением на 45%. На стороне, обрабатываемой PRP, до лечения индекс составлял 4,72 ± 2,72. Спустя три месяца был равен 2,17 ± 1,41 со снижением на 54%.

В другом исследовании K. Gharib и соавт. [4] приняло участие 26 пациентов в возрасте от 26 до 50 лет, которых поделили на две группы по 13 человек для лечения ТК и PRP соответственно. Измерение индекса mMASI велось после каждой из четырех процедур. После лечения пациентов с применением PRP индекс mMASI уменьшился почти на 65% (с 6,84 ±3,37 до 3,08 ±1,99), а при лечении ТК – на 45% (с 9,06 ±2,95 до 5,89 ±3,41). Авторы статьи рекомендуют использование PRP для лечения данной патологии.

В исследовании A. Tuknayat с соавт. [10] 40 пациентам вводили PRP с периодичностью один раз в месяц. Было проведено три таких сеанса PRP, пациенты наблюдались в течение 3 месяцев. Оценка проводилась путем расчета индекса mMASI. Пациентов также просили оценить свое состояние. В конце исследования наблюдалось среднее снижение показателя mMASI на 54,5%. Рецидива не было ни у одного больного. Более 90% пациентов были удовлетворены или очень довольны результатами. Значимых побочных эффектов не наблюдалось.

Почему PRP уменьшает гиперпигментацию

Терапевтический эффект плазмы, обогащенной тромбоцитами, связан с действием факторов роста, которые содержатся в альфа-гранулах. Известно более 30 биологических активных веществ, могущих оказывать различные влияния на клетки и ткани. В борьбе с гиперпигментацией на сегодняшний день доказано значение, по крайней мере, двух из них: TGF-β1 и EGF.

Исследования, проведенные Yun W.J. с соавт. [12], выявили, что эпидермальный фактор роста EGF обладает антимеланогенным действием, снижая продукцию меланина в меланоцитах путем ингибирования простагландина Е2 и активность фермента тирозиназы. Трансформирующий фактор роста бета-1 играет ключевую роль в клеточной пролиферации, дифференцировке и апоптозе.

D.S. Kim с соавт. [13] исследовал влияние TGF-β1 на меланогенез, используя спонтанно иммортализованную клеточную линию меланоцитов мыши Mel-Ab. Его результаты показали, что TGF-β1 значительно ингибирует синтез меланина в зависимости от концентрации, снижает активность тирозиназы и связанных с тирозиназой белков TRP-1 и TRP-2, а также влияет на транскрипционный фактор, связанный с микрофтальмией (MITF), который регулирует пролиферацию меланоцитов и структурных белков меланосом.

PRP, которая дает результат

В связи с вышесказанным особо хотелось бы выделить пробирки T-Lab PRP Tube (T-Biyoteknoloji LTD, Турция, № РЗН 2020/12523), которые отвечают всем требованиям, предъявляемым к изделиям, пригодным для получения аутологичной плазмы, и дают возможность получать разные виды PRP. Пробирки T-Lab PRP Tube не имеют в своем составе разделительного геля и содержат антикоагулянт цитрат натрия, который разработан эксклюзивно для этого изделия. Именно данный антикоагулянт дает возможность получить достаточное количество трансформирующего фактора роста TGF-β1, который отвечает за депигментирующее действие плазмы, а также обеспечивает максимальную сохранность тромбоцитов.

Литература

[1] Вашкевич Ю.И., Крумкачев В.В. Анализ применения транексамовой кислоты для лечения мелазмы // Клиническая дерматология и венерология. – 2021 – № 20(1). – С. 157–163. [2] Шаруханова А.А. Клинико-лабораторное обоснование дифференцированной терапии мелазмы у женщин: дис. … канд. мед. наук. – М., 2018 [3] Abd Elraouf I.G., Obaid Z.M., Fouda I. Intradermal injection of tranexamic acid versus platelet-rich plasma in the treatment of melasma: a split-face comparative study. Arch Dermatol Res, 315(6): 1763–1770, 2023 [4] Gharib K., Mostafa F.F., Ghonemy S. Therapeutic Effect of Microneedling with Platelet-rich Plasma Versus Microneedling with Tranexamic Acid for Melasma. J Clin Aesthet Dermatol, 14(8): 44–48, 2021 [5] Sirithanabadeekul P., Dannarongchai A., Suwanchinda A. Platelet-rich plasma treatment for melasma: a pilot study. Journal of Cosmetic Dermatology, 19(6):1321–1327, 2020 [6] Zhao L., Hu M., Xiao Q., Zhou R., Li Y., Xiong L., Li L. Efficacy and Safety of Platelet-Rich Plasma in Melasma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dermatol Ther (Heidelb), 11(5): 1587–1597, 2021 [7] Cayırlı M., Calışkan E., Açıkgöz G., Erbil A.H., Ertürk G. Regression of melasma with platelet-rich plasma treatment. Ann Dermatol., 26(3): 401–2, 2014 [8] Hofny E.R.M., Abdel-Motaleb A.A., Ghazally A., Ahmed A.M., Hussein M.R.A. Platelet-rich plasma is a useful therapeutic option in melasma. J Dermatolog Treat. 30(4): 396–401, 2019 [9] González-Ojeda A., Ciocian o J.M., Cervantes-Cardona G.A., Acevedo-Guzman D., Puebla- Mora A.G., Cortés-Lares J.A., Chávez-Tostado M., Álvarez-Villaseñor A.S., Cervantes-Pérez E., Ramos-Álvarez M.P., Pacheco-Vallejo L.R., Barbosa-Camacho F.J., Fuentes-O rozco C. Treatment of melasma with platelet-rich plasma: A self-controlled clinical trial. Dermatol Ther., 35(9), 2020 [10] Tuknayat A., Thami G.P., Bhalla M., Sandhu J.K. Autologous intralesional platelet rich plasma improves melasma. Dermatol Ther., 34(2), 2021 [11] Farzana Faiz, Atif Shehzad, Rabia Farooq, Shaiqa Mufti, Asma Nasir, Tahir Jamil Ahmad, Journal of Pakistan Association of Dermatologists., 28(3): 348–353, 2017 [12] Yun W.J., Bang S.H., Min K.H., Kim S.W., Lee M.W., Chang S.E. Epidermal growth factor and epidermal growth factor signaling attenuate laser-induced melanogenesis. Dermatol Surg., 39: 1903–11, 2013 [13] Dong-Seok Kim, Seo-Hyoung Park. Transforming growth factor-beta1 decreases melanin synthesis via delayed extracellular signal-regulated kinase activation, Int J Biochem Cell Biol., 36(8): 1482–91, 2004 [14] Hofny E.R.M., Hussein M.R.A., Ghazally A., Ahmed A.M., Motaleb A.A. Increased expression of TGF-β protein in the lesional skins of Chloasma patients following treatment with platelet-rich plasma. Journal of Cosmetic and Laser Therapy., 21(7–8): 382–389, 2019 [15] Ci Zhang, Tianpeng Wu, and Nan Shen Pak, Effect of platelet-rich plasma combined with tranexamic acid in the treatment of melasma and its effect on the serum levels of vascular endothelial growth factor, endothelin-1 and melatonin, J Med Sci., 38(8): 2163–2168, 2022 [16] Imokawa G. Autocrine and paracrine regulation of melanocytes in human skin and in pigmentary disorders. Pigment Cell Res., 17(2): 96–110, 2004 [17] Ning Zhang, Ketao Wang, Zhongli Li, Tao Luo, Comparative study of different anticoagulants and coagulants in the evalution of clinical application of platelet-rich plasma (PRP) standardization, Cell Tissue Bank, 20(1): 61–75, 2019 [18] Alper Murat Ulasli, Gokhan Tuna Ozturk, Bagdagul Cakir. The effect of the anticoagulant on the cellular composition and growth factor content of platelet-rich plasma, Cell Tissue Bank, 23(2): 375–383, 2022 [19] Magalon J., Chateau F.L., Betrand B., Louis M.L. et all. DEPA classification: a proposal for standardising PRP use and a retrospective application of available devices, BMJ open Sport Exerc Med, 2(1), 2016

Полную версию статьи читайте в научно-познавательном журнале "Метаморфозы" 2023/43.

Нитевой лифтинг позволяет восстановить нормальное или сформировать более эстетически привлекательное положение бровей. Показаниями для процедуры являются: опущение уголков бровей, нависание кожных складок верхнего века, врожденное или приобретенное низкое расположение или асимметрия бровей, осложнения после ботулотоксина и птоз бровей. При коррекции возрастных изменений или врожденных особенностей верхней трети лица врач-косметолог не только перемещает ткани, но и формирует целостный и эстетичный образ. При этом само строение данной области отнюдь не упрощает задачу: с одной стороны, нити должны удерживать ткани в заданном положении, несмотря на высокую мимическую активность данной зоны, с другой – тонкая кожа и обычно маловыраженная прослойка ПЖК не позволяют применить толстые нити во избежание возможного просвечивания и контурирования.

КЕЙС №1. ЛИФТИНГ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА

Пациент: женщина, 50 лет. Хронических заболеваний, препятствующих процедуре, не выявлено, гормональный статус в норме. Морфотип старения: деформационно-отечный. Жалобы: нависание верхних век, усталый вид лица.

Протокол терапии:

• За 2 недели до процедуры проведена инъекция БТА в m. frontalis, m. corrugator, m. procerus, m. orbicularis oculi с целью уменьшения активности мышц, снижения риска смещения нитей и пролонгации клинического эффекта.
• На предварительном этапе проведены антисептическая обработка и инфильтрационная анестезия в области коррекции.
• 8 нитей Epiticon 18G (по 4 на каждую сторону) поэтапно имплантированы в ПЖК в область латеральной части брови в технике V-shape. Сначала по 2 нити установлено справа и слева. Точки введения – на 5 мм ниже брови, от латерального края и от средне-зрачковой линии с общей точкой фиксации в верхней височной септе. Произведено перемещение нависших тканей в вертикальном векторе и одновременное извлечение двух проводников.
• Далее повторное введение нитей по 2 на каждую сторону по вышеописанной схеме для более надежной фиксации тканей.
• После процедуры наложены асептические стрипы.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ: легкий отек и болезненность в зоне коррекции прошли спустя несколько дней. Субъективно пациент отметил уменьшение нависания верхних век. Лицо приобрело более свежий и молодой вид. Молд-нити Epiticon применялись для коррекции положения бровей, подтяжки верхнего века и уменьшения выраженности латерального кантуса.

КЕЙС №2. УСТРАНЕНИЕ АСИММЕТРИИ ЛИЦА

Пациент: женщина, 47 лет. Хронических заболеваний, препятствующих процедуре, не выявлено, гормональный статус в норме. Морфотип старения: деформационно-отечный. Жалобы: неровное расположение бровей.

Протокол терапии:

• За 2 недели до процедуры была проведена инъекция БТА в m. frontalis, m. corrugator, m. procerus, m. orbicularis oculi с целью уменьшения активности мышц, снижения риска смещения нитей и пролонгации клинического эффекта.
• С учетом показаний у пациента был выбран протокол установки молд-нитей Epiticon 18G с участками с зубцами 9 см (96 якорных элементов) только с правой стороны лица.
• После антисептической обработки и анестезии в зону коррекции глубоко в ПЖК было имплантировано 4 нити в области латерального участка брови, точки введения – на 0,5 ниже линии бровей, точка фиксации – верхняя височная септа.
• Предварительное перемещение тканей перед имплантацией крайне важно, так как особая форма двунаправленных выступов мгновенно фиксирует ткани в целевой зоне, после постановки смещение нити невозможно.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ:симметричное положение обеих бровей наблюдается сразу после выполненной коррекции. Достигнуты: подъем латерального угла глаза справа, уменьшение нависания верхнего века справа и общая гармонизация контуров периорбитальной области.

Полную версию статьи читайте в коллекционном сборнике мастер-классов Practice Book №4 (53) от ИД "Облик".

• КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №1

Пациент – женщина, 50 лет. Жалобы: снижение тонуса кожи, ухудшение овала лица, усталый вид, появление носогубных складок, морщины нижнего века, опущенное верхнее веко, мимические морщины.

Была проведена однократная процедура введения препарата Skin-R в зону верхней трети лица и в область верхнего и нижнего века папульно техникой «точка за точкой». Результат оценивался через три недели. Пациент отмечает значительное уплотнение кожи верхнего и нижнего века, уменьшение «нависания» верхнего века.

Препарат линии Skin (Italfarmacia, Италия) Skin-R является уникальным, не имеющим аналогов по своему составу. Гиалуроновая кислота представлена в виде коротких от 20 до 38 мономеров. Такой размер молекул не притягивает много свободной воды, что исключает риск отечности даже в периорбитальной зоне. Также этот размер оптимален при стимуляции рецепторов СD-44 на поверхности фибробластов, что способствует выработке коллагена III типа. Препарат содержит необходимый набор аминокислот в L-форме (пролин, лизин), а также глицин, составляющие более 50 % аминокислотного состава коллагенового волокна и являющиеся для него специфичными. Skin-R имеет кислый pH 5,8, тогда как рН внутриклеточной жидкости составляет 7,0-7,4. Воспалительная реакция, запускаемая кислым агентом, протекает с участием клеток макрофагального ряда, которые взаимодействуют с фибробластами и активируют СD-40 рецептор. Результатом является усиление синтеза коллагенов, в особенности коллагена I типа и приостанавливает работу металлопротеиназ. Фибротический коллаген является следствием активированного клеточного иммунного ответа и вызывает сокращение площади растянутой кожи.

• КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №2

Пациент – женщина, 46 лет. Жалобы на пигментацию в области лица, особенно в области лба, которая появилась более трех лет назад.

Было проведено четыре процедуры введения препарата Skin-OX внутридермально папульно, обработка проводилась не только зон с гиперпигментацией, но и периорбитальной области и области шеи. Инъекции проводились один раз в 10 дней. Оценка результата проводилась через шесть недель от начала терапии. Пациент отмечает значительное осветление пигментации, улучшение качества и текстуры кожи, уплотнение и уменьшение морщин. Терапию можно продолжить и усилить благодаря PRP, что было рекомендовано пациенту.

Препарат Skin-OX содержит низкомолекулярную гиалуроновую кислоту (20-38 мономеров), аминокислоты в физиологически активной L-форме, глутатион, витамин С в стабилизированой форме аскорбил гликозида, имеет фосфатный буфер, поддерживающий pH 7,0. Антиоксидантная система универсального биоревитализанта Skin-OX – витамин С, глутатион и цистеин – эффективно предотвращает негативное влияние ультрафиолетовых лучей и помогает устранить эстетические проблемы, возникшие в результате возрастных изменений и чрезмерной солнечной инсоляции.

PRP-терапия может усилить эффект осветления в терапии дисхромий любого генеза. Это связано с факторами роста, содержащимися в PRP. Терапия концентрированной плазмой не только устраняет имеющиеся очаги гиперпигментации, но и предотвращает появление новых. Пробирки T-lab PRP Tube позволяют получить все виды PRP и имеют III класс безопасности, антикоагулянт цитрат натрия гарантирует максимальную выживаемость тромбоцитов после центрифугирования.

• КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №3

Пациент – женщина, 68 лет. Жалобы на статические морщины лба. В анамнезе неудачная коррекция нейропротеином. Была предложена коррекция филлером Inobelle F+.

Статические морщины в области лба можно значительно уменьшить по глубине, используя мягкие пластичные филлеры в технике игольной сепаровки. Препарат Inobelle F+ обладает невысоким G-prime 200, умеренным молекулярным весом 1000 кДа – 20 мг/мл гиалуроновой кислоты и оптимальной пластичностью. Для коррекции потребовалось 0,5 мл препарата. Результат оценивали через 14 дней после процедуры. Пациент отметила значительное уменьшение глубины морщин.

Полную версию статьи читайте в коллекционном сборнике мастер-классов Practice Book №4 (53) от ИД «Облик».

Сначала 50-х годов ХХ века у специалистов появился значительный интерес к молекуле гиалуроновой кислоты (ГК). При первых попытках применения ГК возникла серьезная проблема, состоящая в недостаточной очистке сырья. В 1980-х гг., одним из первых препаратов ГК был Healon Pfizer, Inc., который использовали в офтальмохирургии, и с этого времени началось активное применение гиалуроновой кислоты в медицине [1].

Классические препараты для биоревитализации содержат нестабилизированную высокомолекулярную гиалуроновую кислоту.

Биоревитализация – метод восстановления и оптимизации качественных характеристик кожи, в частности межклеточного матрикса, путем проведения интрадермальных инъекций препаратов ГК. Основной целью данной методики является пополнение гидратационного резерва тканей и воссоздание в коже естественных условий для функционирования клеток и, таким образом, активации механизма ауторегуляции синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты и других компонентов внеклеточного матрикса дермы [2].

Описать механизм действия гиалуроновой кислоты в мезотерапевтических препаратах затруднительно, так как производители в силу технических особенностей или корпоративной политики не могут гарантировать точный молекулярный вес ГК или сознательно не заявляют эту характеристику в документации.

Но все специалисты сходятся в том, что основное требование к выбираемому инъекционному препарату – его безопасность (биосовместимость) и способность обеспечить стабильный и пролонгированный результат коррекции.

Уже на протяжении 16 лет на рынке индустрии красоты в РФ успешно применяются препараты линейки Skin компании Italfarmacia.

Характеристика препаратов линии Skin

Skin-R, Skin-B, Skin-OX, Skin-Colin – это эндомодуляторы на основе низкомолекулярной ГК. Эффективность препаратов Skin базируется на химической уникальности их составов.

Линия Skin от других препаратов на основе ГК, предназначенных для биоревитализации, отличается молекулярным весом кислоты, буферной системой, аминокислотным комплексом, дополнительными модулирующими компонентами.

Наиболее мощными свойствами по индукции выработки нового коллагена в сочетании с хорошим ревитализирующим потенциалом обладает препарат Skin-R. Его можно отнести к биореструктуризантам и по механизму действия, и по получаемому результату. Механизм действия Skin R в первую очередь определяется действием гипертонического раствора (pH-фосфатного буфера 5,8), а также свойствами смеси ГК, состоящих из 20–38 мономеров и аминокислот (L-пролин, L-лизин, глицин). Буферные системы – бикарбонатная и фосфатная – с оптимальным значением pH оказывают протекторное действие на гомеостаз и функциональное состояние матрикса дермы [3].

Количество мономеров (20–38) в гиалуроновой кислоте в препаратах Skin подтверждено производителем Italfarmacia, патентом EP 2 203 222 B1 [3]. ГК длиной 20–38 мономеров более активно связывается с рецепторами CD44: максимальные цифры лежат в пределах 22<26<30<34

ГК такого размера обладает провоспалительным свойством, запускает процесс деградации неполноценных межклеточных элементов матрикса дермы и одновременно активирует пролиферативную функцию фибробластов, побуждая их к активной миграции в очаг воздействия. Препараты линейки Skin используются в терапии хроно- и фотостарения кожи, но вне фазы активного воспаления, индуцированного инсоляцией или иными причинами [4].

CD44 – специфический первичный рецептор клеточной поверхности для ГК, свойственный для разных типов клеток. Известна связь между активацией рецептора ГК CD44 и скоростью движения клеток. Данный механизм реализуется через МАРК-сигнальный каскад.

При связывании ГК с компонентами внеклеточного матрикса происходит кластеризация и активация CD44-рецепторов, что приводит к реорганизации цитоскелета и активации целого ряда сигнальных механизмов. CD44 является важным рецептором не только для связывания и запуска синтеза ГК, но и для движения фибробластов [5, 6]. Обработка олигомерами ГК эксцизионных ран приводит к образованию новых кровеносных и лимфатических сосудов, отложению коллагена [6, 7].

Кислотность раствора Skin-R (pH 5,8) – фактор умеренного раздражения дермы, который, воздействуя на внеклеточный матрикс, стимулирует процессы деградации накопленных поврежденных компонентов в нем с одновременной стимуляцией синтеза полноценных молекул. Препарат действует на клетки эпидермиса, макрофаги, перициты, фибробласты.

Под действием медиаторов воспаления запускаются механизмы активации сигнальных путей, отвечающих за формирование специфического фенотипа фибробластов (миофибробластов). Увеличение популяции миофибробластов приводит к активации фактора роста соединительной ткани CTGF и росту фиброзной ткани. Данные механизмы активации описаны не только в ответ на физический стресс, но и на гиперпродукцию провоспалительных цитокинов [5–7].

Миофибробласты синтезируют коллаген I, III, IV и VIII типов, фибронектин и тенасцин, а также компоненты базальной мембраны (ламинин). Они секретируют также матриксные металлопротеазы (MMP) 1, 2 и 3, разрушающие базальные мембраны и межклеточный матрикс. Это играет важную роль в ремоделировании ткани при повреждении. MMP1 разрушает коллаген I, II и III типов. MMP2 разрушает денатурированный коллаген I и III типов. MMP3 деградирует ламинин, фибронектин, протеогликаны. Активность металлопротеаз подавляется тканевым ингибитором металлопротеаз, также секретируемым миофибробластами. Тем самым создается замкнутая система ремоделирования межклеточного матрикса дермы.

Аминокислоты в составе препарата Skin-R принимают активное участие в синтезе первичных альфа-цепей коллагена. Аминокислотный компонент препарата содержит только самое основное – глицин, пролин, лизин (так как биохимический коллаген примерно на треть состоит из глицина согласно формуле GLY-XY).

Глицин – единственная протеиногенная аминокислота, не имеющая оптических изомеров, которая критически важна для формирования правильной пространственной конфигурации коллагеновых фибрилл. Замена глицина на какую-либо другую аминокислоту, имеющую более объемную боковую группу, например, серин, может привести к серьезным патологиям (к синдрому Элерса-Данлоса) [8].

Следующей наиболее распространенной аминокислотой является пролин или его производное – гидроксипролин. Пролин является сигнальной молекулой, датчиком энергетического статуса клетки и источником пирролин5-карбоксилата (P5C) и супероксиданиона (свободного радикала), участвующих в окислительно-восстановительных реакциях. Уникальная кольцевая структура пролина и гидроксипролина отличает их от других аминокислот с точки зрения жесткости, химической стабильности.

На этапах синтеза коллагена после включения пролина и лизина в полипептидную цепь происходит их гидроксилирование. Образование гидроксипролина и гидроксилизина катализируют железосодержащие ферменты – пролилгидроксилазу и лизилгидроксилазу, их кофактор – аскорбиновую кислоту. Происходит плотное закручивание первичных альфа-цепей.

Значение лизина в процессе коллагеногенеза сложно преуменьшить. После реакции гидроксилирования происходит реакция дезаминирования лизилоксидазой остатков лизина с образованием альдегидных групп, обладающих высокой реакционной способностью. Затем эти группы самопроизвольно реагируют с образованием ковалентных связей друг с другом или с другими остатками лизина или гидроксилизина. Формируются жесткие поперечные сшивки, стабилизирующие фибриллы.

Клинические показания для применения препарата SKIN-R

• Снижение тургора и эластичности кожи.
• Возрастная атрофия кожи.
• Выраженное истончение и дряблость кожи.
• Обезвоженная кожа.
• Птоз мягких тканей.

Зоны коррекции

• Верхняя, средняя, нижняя треть лица.
• Периорбитальная область.
• Шея, зона декольте.
• Область живота.
• Внутренняя поверхность бедра.
• Внутренняя поверхность плеч.

Описание клинического случая с применением биоревитализанта SKIN читайте в журнале МЕТАМОРФОЗЫ №42 Май 2023 года

Литература

• [1] Эстетическая мезотерапия и биоревитализация. – М.: Косметика и медицина, 2015. – 304 с.
• [2] Di Pietro A., Di Sante G., Il recupero dell’elasticità e del turgore cutaneo mediante iniezione intradermica di acido ialuronico (IAL-System®) con tecnica cross-linked, Est. da G Ital Dermatol Venereol, 136 #3,2001, pp. 187–194.
• [3] 22.08.2007 EP 07016441, Italfarmacia S.r.l. 00155 Roma (IT), Celestino, Marco ABM Agenzia Brevetti & Marchi, Viale Giovanni Pisano, 3156123 Pisa (IT).
• [4] Эстетическая мезотерапия и биоревитализация. – М.: Косметика и медицина, 2015. – 304 с.
• [5] Опухоль-ассоциированные фибробласты и их значение в прогрессии злокачественных новообразований / Н.А. Олейникова, Н.В. Данилова, И.А. Михайлов, Е.В. Семина, П.Г. Мальков // Архив патологии. – 2020. – № 82 (1). – С. 68–77.
• [6] Bourguignon L.Y., Lokeshwar V.B., Chen X., Kerrick W.G. Hyaluronan-CD44 interaction stimulates keratinocyte differentiation, lamellar body formation/secretion, and permeability barrier homeostasis J Invest Dermatol. 2006 Jun; 126(6): 1356–1365. doi: 10.1038/sj.jid.5700260, 16557236 DOI: 10.1038/sj.jid.5700260
• [7] Trabucchi E., Pallotta S., Morini M., Corsi F., Franceschini R.,Pravettoni A., Foschi D., Minghetti P. Low molecular weight hyaluronic acid prevents oxygen free radical damage to granulation tissue during wound healing. International journal of tissue reactions. 2002; 24 (2): 65–71. PMID: 12182235.
• [8] Lesley J., Hascall V.C., Tammi M., Hyman R. Hyaluronan binding by cell surface CD44. J Biol Chem. 2000 Sep 1; 275(35): 26967–75. PMID: 10871609 DOI: 10.1074/jbc.M002527200.
• [9] Семья с синдромом Элерса-Данлоса III типа/синдромом суставной гипермобильности имеет замену глицина 637 на серин в коллагене III типа / П. Нарцизи, Дж.А. Ричардс, С.Д. Фергюсон, Ф.М. Поуп // Молекулярная генетика человека. – 1994. – Т. 3, вып. 9. – С. 1617–1620.