T-LAB PRP TUBE

Процессы на клеточном уровне, сопровождающие старение дермы

Основной и самой важной клеточной единицей дермы является фибробласт. Фибробласты – резидентные, функциональные клетки, которые образуются и постоянно пребывают в дерме и других соединительных тканях организма. Зрелые дифференцированные фибробласты синтезируют коллаген и гиалуроновую кислоту (ГК), другие компоненты внеклеточного матрикса, матрикины и сигнальные молекулы: цитокины, хемокины, медиаторы.

Продуцируя и организуя структуры внеклеточного матрикса, состоящие из коллагена, эластина, гликопротеинов и протеогликанов, активные фибробласты обеспечивают опорно-механическую функцию кожи. Сигнальные молекулы, синтезированные фибробластами, влияют на проницаемость сосудистых стенок и тем самым регулируют трофическую функцию. Кроме того, дермальные фибробласты активно участвуют в ангиогенезе, продуцируя множество ангиогенных факторов (таких как VEGFs, TGFb1, ангиопоэтин-1). Данные факторы индуцируют дифференцировку эндотелиальных клеток, способствуя формированию сосудов [1]. Синтетический потенциал зрелых фибробластов очень высок. Один фибробласт в активированном состоянии способен произвести порядка 3,5 млн макромолекул протоколлагена в сутки. Эти показатели характерны для клеток пациентов в возрасте до 30–35 лет [1, 2, 4].

С возрастом происходят значительные функциональные изменения популяции фибробластов дермы, выражающиеся в накоплении в тканях большого количества клеток в состоянии «репликативного старения» (senescent cells) [5, 6]. Данные клетки обладают пониженной способностью к митотическому делению и секреции компонентов внеклеточного матрикса, С возрастом происходят значительные функциональные изменения популяции фибробластов дермы, выражающиеся в накоплении в тканях большого количества клеток в состоянии «репликативного старения» (senescent cells) [5, 6]. Данные клетки обладают пониженной способностью к митотическому делению и секреции компонентов внеклеточного матрикса,

Инволюционные процессы на тканевом уровне, сопровождающие старение дермы

Старение дермы проявляется постепенным разрушением коллагена и эластина, уменьшением количества межклеточного вещества, изменением клеточного состава, нарушением микроциркуляции. Уменьшается прочность и эластичность дермы. Кровеносные сосуды дермы становятся более хрупкими. Подкожный жировой слой истончается, увеличивается риск повреждения кожи [2, 3].

Зрелая и увядающая кожа восстанавливается медленнее, чем молодая. Заживление ран старой кожи может происходить в четыре раза медленнее.

Также, начиная с 30–35 лет изменяется активность ферментов межклеточного матрикса. В частности, снижается активность фермента LOXL, отвечающего за ремоделирование и восстановление молекул эластина, которые de novo не синтезируются. Одновременно со снижением синтеза коллагена и восстановления эластина возрастает активность ферментов, разрушающих фибриллярные белки MMP-1, MMP-8, MMP-13, MMP-14 [2]. В дерме взрослого человека практически весь коллаген I типа расщепляется посредством MMP-1, MMP-14 [4, 7, 8].

Одним из факторов, влияющих на обмен коллагена, служит и то, что с возрастом увеличивается количество поперечных сшивок в коллагеновых волокнах за счет процессов гликирования с образованием AGE-продуктов, устойчивых к разрушению. Увеличение пространственной плотности пучков коллагена затрудняет доступ ферментов, что препятствует естественному обновлению старого коллагена. Вместе с этим в местах появления AGEпродуктов, а именно AGE-глюзепана, увеличивается концентрация MMP-1 и происходит разрушение негликированных участков коллагена [9, 10].

Внешние признаки старения кожи выражаются в ее истончении, сухости, углублении мимических складок, формировании сети мелких морщин, появлении пигментации. Кожа теряет упругость. Постепенное нарушение микроциркуляции ведет к снижению трофики, что приводит к ускорению процессов старения и ухудшению цвета лица.

После 40 лет наблюдается ускорение инволюционного процесса. Толщина слоев эпидермиса и дермы становится еще меньше, начинается атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких сальных желез. Секреторная активность фибробластов падает более выраженно, вследствие чего происходит дистрофия соединительной ткани. Уменьшение выработки ГК и мукополисахаридов приводит к обезвоживанию кожи. Кожа становится более сухой, плотной и жесткой, склонной к шелушению, часто заметны пигментные пятна. Регенерация замедленна, полное обновление клеток кожи в возрасте 40–45 лет происходит в течение 35–40 дней [1, 9].

Для кожи пациентов возрастной группы 30–50 лет характерны признаки хронического вялотекущего воспаления в дерме, которое обычно характеризуется нарушением процесса ангиогенеза, обусловленного недостаточной продукцией факторов роста сосудов или увеличенной продукцией ингибиторов ангиогенеза. Микроциркуляторные нарушения ведут к появлению купероза, сосудистых звездочек и телеангиэктазий, отеков.

Считается, что выраженность процессов старения кожи на 70% зависит не от возраста, а от вредного воздействия ультрафиолета. Так, УФ-излучение увеличивает содержание ММР-9, что оказывает влияние на утилизацию денатурированного коллагена [2]. Если сравнить кожу на лице с кожей на закрытых участках тела, то можно увидеть, что возрастные изменения в первую очередь касаются областей, не защищенных одеждой.

Методы косметологии для коррекции инволюционных процессов

Для коррекции возрастных изменений дермы пациентов категории 30–50+ существует расширенный выбор методов, которые можно разделить на аппаратные малоинвазивные и инъекционные методы ремоделирования матрикса дермы. Инъекционные методы, в свою очередь, можно разделить на методы более жесткой стимуляции и методы, которые активируют фибробласты и перезапускают физиологические процессы ремоделирования межклеточного матрикса. К последним относят введение PRP, коллагенсодержащих препаратов, а также сочетанное применение этих методов.

Плазмотерапия

Использование PRP представляет собой одну из немногих возможностей запускать и ускорять естественные механизмы регенерации за счет содержащихся в тромбоцитах факторах роста. Кроме того, она нетоксична и неиммунореактивна. PRP модулирует и регулирует функцию первичных, вторичных и третичных факторов роста, влияя на все стадии регенерации одновременно. Упомянутое свойство отличает факторы роста PRP от рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации.

Патофизиологический (патологический, так как введением PRP мы имитируем патологическое состояние) процесс действия тромбоцитарной аутологичной плазмы упрощенно можно представить следующим образом: вследствие утери контакта тромбоцита с эндотелием при выходе из кровеносного русла он изменяет свою форму, стимулируя альфа-гранулы, выбрасывающие, в свою очередь, в рану факторы роста.

В работе [11] показано, что увеличение содержания тромбоцитов в PRP до 1 млн/мкл усиливает ее регенеративное действие. Важным критерием качества PRP является не только количество содержащихся в ней тромбоцитов, но и 2МЕТАМОРФОЗЫ № 34 МАЙ 2021процесс ее активации. Установлено, что Са2+ играет ключевую роль в функциональной активности тромбоцитов. К прямым доказательствам можно отнести блокирование лекарственными средствами (некоторыми локальными анестетиками, препаратами ацетилсалициловой кислоты) функциональной активности кровяных пластинок наряду с ингибированием высвобождения Са2+ из саркоплазматического ретикулума. Исходя из этого, можно рекомендовать введение PRP без применения препаратов аппликационной анестезии.

В настоящее время на рынке индустрии красоты представлен широкий набор медицинских изделий, предназначенных для получения PRP [12]. Одной из самых современных систем получения PRP, обеспечивающих высокое качество получаемой плазмы и воспроизводимость результатов процедур, является набор T-LAB PRP Tube (Турция).

Принципиальным преимуществом T-LAB PRP Tube является: • специальная методика центрифугирования и забора плазмы из пробирки, которая позволяет выделить 1,95-Med DOSE (Dose of injected Platelets (billions)) на объем до 4,4 мл плазмы с уровнем чистой плазмы (PRP) 98,55% [13]; • возможность увеличивать количество тромбоцитов в тканях путем увеличения объема вводимой плазмы из двух пробирок, в которых содержится как PRP или P-PRP, так и PPP, что позволяет добиться оптимальной терапевтической концентрации тромбоцитов и увеличить количество тромбоцитарных факторов в данной конкретной точке.

Коллагенотерапия

На российском рынке индустрии красоты с 2005 г. успешный опыт применения в инъекционной косметологии демонстрирует коллагенсодержащий препарат Коллост®. Хотелось бы отметить факт того, что в медицине препарат Коллост® применяется с 2000 г. (хирургия, стоматология).

Препарат Коллост® содержит коллаген I типа, полученный из кожи крупного рогатого скота и полностью лишенный других компонентов межклеточного вещества и дермальных клеток. Уникальной особенностью препарата является сохраненная сетчатая структура макромолекул нативного коллагена, которая после имплантации выступает как матрица для образования новой ткани.

В структурные решетки имплантата мигрируют зрелые постмитотические фибробласты, которые синтезируют новый коллаген на ее ячейках, таким обозам происходит естественный процесс замены введенного имплантата на собственную соединительную ткань дермы. По данным гистологических исследований, проведенных в процессе многочисленных клинических исследований, у пациентов с пролежнями, ожоговой травмой вновь образованная ткань гистологически схожа с окружающими структурами дермы [14–15].

В силу того что метаболизм коллагена – достаточно длительный процесс, максимальный эффект от введения препарата Коллост® возникает через 4–6 месяцев, однако первые видимые результаты отмечаются уже через 2–4 недели.

Средний период полувыведения коллагенового имплантата составляет 30 дней. Волокна подвергаются действию матриксных металлопротеиназ ММР-1, ММР-14. Сам процесс биодеградации сопровождается активизацией пролиферативных процессов, активацией факторов роста как в дерме, так и в базальном слое эпидермиса.

После интрадермального введения «следы» проходят, как правило, в течение суток. В редких случаях, частота которых не превышает 1%, возможно развитие воспалительных реакций кожи, связанных с частичной травматизацией тканей, происходящей при инъекции геля. Данные проявления носят временный характер и исчезают после того, как произойдет полная резорбция имплантата.

В результате имплантации препарата Коллост® не происходит грубого фиброзирования с образованием соединительнотканной капсулы в местах введения препарата, а наоборот, препарат способствует физиологическому ускорению метаболизма с активацией клеточного пула. Так как препарат Коллост® не стимулирует грубых фиброзных изменений, использование его в дозировке 7% и 15% предпочтительно в зонах с повышенной мимической активностью, в проекции морщин, как статических, так и динамических, а также в зонах с минимальным содержанием ПЖК. Опираясь на данные научной литературы, монографии, статьи и т.д., зная и учитывая механизмы действия PRP и препарата Коллост®, резонно предположить, что сочетание этих методов для терапии возрастных изменений дермы у пациентов в возрастной группе 30–50+ будет иметь более выраженный и клинически более быстрый результат.

Богатая тромбоцитами плазма (PRP), содержащая высокие концентрации тромбоцитов и факторов роста, обладает выраженным регенерационным потенциалом и применяется в различных отраслях медицины, включая дерматологию и косметологию. Свойства и эффект истинной PRP не могут сравниться с действием обычной плазмы. Данная терапия имеет дозозависимый эффект, т. е. терапевтическая результативность проявляется и подтверждена при концентрации тромбоцитов от 1 млн/мкл.

Разберем результаты, полученные при работе с богатой тромбоцитами плазмой (PRP).

Для проведения PRP-терапии были использованы наборы T-LAB турецкого производителя T-Biyoteknoloji, представленные на российском рынке и имеющие сертификат РУ № РЗН 2020/12523.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка проходила процедуру удаления татуировки в специализированной клинике. Процедура проводилась на пикосекундном александритовом лазере PicoSure. После пятого сеанса отмечалась выраженная болезненность всей обработанной зоны. Спустя сутки после обработки кожи лазером на коже появились пузыри, начал нарастать отек и болезненность.

В результате поглощения лазерной энергией пигмента татуировки он нагрелся, что привело к ожогу кожи. Последствием ожога может стать появление гипертрофических, келоидных рубцов и развитие контрактур.

STATUS LOCALIS:

У пациентки II фототип кожи по шкале Фитцпатрика. Процесс носит патологический распространенный характер и затрагивает кожу области плечевого сустава, кожу плеча (кроме внутренней поверхности), доходя до локтевого сустава. Первичные элементы сыпи были представлены множественными напряженными пузырями разного диаметра от 0,3 мм до 1*1 см в диаметре, округлой и овальной формы с серозно-геморрагическим содержимым на отечном, гиперемированном фоне, располагающимися на всей коже плеча с переходом на плечевой сустав.

STATUS PRAESENS:

На третьи сутки от момента проведения процедуры удаления татуировки кожа напряженная, горячая, отечная. Отек распространяется от плечевого до локтевого сустава, функция руки ограничена. Отмечается выраженная болезненность. Кожа гиперемирована, теплая, покрыта множественными серозно-геморрагическими корочками (крупные покрышки пузырей вскрылись) размером от 0,5 мм до 3 см, неправильной формы и множественными пузырями с серозным содержимым, покрышка пузырей плотная, размер от 0,3 до 0,8 мм круглой и овальной формы, не сильно выступающими над поверхностью кожи. Диагноз: термический ожог кожи плеча, II степень. Ожоги нуждаются в неотложной помощи. На данном этапе необходимо предотвратить распространение отека и присоединение инфекции. Так инфицирование однозначно бы привело к грубому рубцеванию.При рассмотрении кожи на других участках тела в местах удаления кожных образований были замечены гипертрофические рубцы. Учитывая это и то, что кожа тела подвергается трению одежды, медленнее регенерирует и дольше восстанавливается, необходимо было выбрать препарат, который помог бы не только в профилактике рубцевания, но прежде всего проявил бы мощный регенераторный потенциал. Выбор пал на плазму, богатую тромбоцитами, а именно технологию PRP-терапии.

Почему PRP-терапия?

Из многочисленных исследований известно, что богатая тромбоцитами плазма (PRP) широко используется при лечении хронических ран [2].

Более тысячи биомолекул находится внутри тромбоцитов, которые могут способствовать процессу регенерации с помощью химических сигналов, инициируя набор и миграцию различных типов клеток для ускорения заживления. Кроме того, после центрифугирования крови на границе слоя с эритроцитами и жидкой составляющей – плазмой – в истинной технологии PRP есть слой с тромбоцитами и лейкоцитами1. Это BUFFY COAT (бафи-слой, лейкоцитная пленка). Этот слой содержит ключевые типы клеток: мононуклеарные клетки, которые действуют и выделяют важные белки, которые запускают «регенеративное воспаление», необходимый этап в процессе заживления.

Учеными из Шанхайского университета микрохирургии конечностей было проведено исследование. В данном исследовании было доказано, что экзосомы, находящиеся внутри тромбоцитов и полученные из PRP (PRP-Exos), содержат основные факторы роста и могут эффективно индуцировать пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток и фибробластов для улучшения ангиогенеза и реэпителизации хронических ран.

В естественных условиях ученые наблюдали процесс заживления кожи в хронических ранах, обработанных PRP, на модели крысы с диабетом. При лечении хронических ран богатая тромбоцитами плазма (PRP) показала многообещающие экспериментальные и клинические результаты.

Поскольку PRP представляет собой концентрацию тромбоцитов с факторами роста, которые играют важную роль в заживлении ран, эффект PRP также частично опосредован свободными факторами роста, высвобождаемыми из тромбоцитов. Среди этих факторов: PDGFBB, VEGF, bFGF и TGF-β имеют наиболее тесную связь с заживлением ран, поскольку они участвуют в регенерации и являются потенциальными регуляторами фибробластов.

Заживление ран начинается с разрастания фибробластов. Процесс восстановления активируется, когда тромбоциты вступают в контакт с обнаженным коллагеном, что приводит к агрегации тромбоцитов и высвобождению факторов свертывания, а это способствует отложению фибринового сгустка в месте повреждения.

Фибриновый сгусток служит временной матрицей и закладывает основу для последующих событий заживления. Фибробласты – это клетки соединительной ткани, отвечающие за синтез коллагена, необходимого для восстановления ткани. Коллаген – главный компонент внеклеточной ткани, который отвечает за поддержку и силу.

Пробирки T-LAB зарегистрированы на российском рынке и имеют 3-й класс риска, самый высокий класс безопасности медицинского изделия. Помимо этого, у данного продукта имеется сертификат СЕ (европейский сертификат соответствия, подтверждающий безопасность товаров для человека, а также их безвредность для окружающей среды) и сертификат FDA.

В качестве антикоагулянта используется цитрат натрия, который отвечает всем требованиям безопасности и эффективности. Данный антикоагулянт используется в медицине уже более 50 лет.

В ходе лечения пациентка отказалась от какой-либо медикаментозной терапии per os (в том числе от приема антибиотиков, учитывая достаточно большую зону поражения). Ведение данного клинического случая происходило исключительно на препаратах богатой тромбоцитами плазмы, которые вводились как интрадермально, так и в виде аппликации.

Всего было проведено четыре процедуры.

В качестве антикоагулянта используется цитрат натрия, который отвечает всем требованиям безопасности и эффективности. Данный антикоагулянт используется в медицине уже более 50 лет.

Протокол лечения включал инъекционное внутридермальное введение PRP (T-LAB PRP Tube) в количестве двух пробирок на одну процедуру. Учитывая сложности соблюдения интервала между процедурами, они проводились по мере возможности.

Интервал между первой и второй процедурой составил сутки, между второй и третьей – 5 дней. Далее третья и четвертая процедуры проводились раз в неделю.

При работе с T-LAB осуществлялся забор венозной крови из локтевой вены и ее центрифугирование – 4 минуты при максимальных оборотах 2300 (использовалась центрифуга ЕВА-20). В результате данного протокола из одной пробирки мы получили 2,5 мл PRP и 2,0–2,5 мл PPP (плазма, бедная тромбоцитами). В итоге с двух пробирок получилось всего 5 мл истинной PRP и 5 мл PPP.

В качестве антикоагулянта используется цитрат натрия, который отвечает всем требованиям безопасности и эффективности. Данный антикоагулянт используется в медицине уже более 50 лет.

PRP вводилась интрадермально в микропапульной технике на глубину до 1,5 мм по всей поверхности кожи плеча и плечевого сустава с максимальной плотностью введения в области большего поражения, а впоследствии – и в зоны эрозий.

Процедуры введения T-LAB PRP проводились без применения аппликационной анестезии.

В первые две процедуры при введении богатой тромбоцитами плазмы пациентка ничего не ощущала, это естественно, так как рецепторный аппарат кожи был поврежден. На третью и четвертую процедуры при введении PRP появилась болезненность, распирание. Данные явления носили временный характер, проходили самостоятельно сразу после окончания процедуры. Восстановление чувствительности кожи можно рассматривать как благоприятный признак проводимой терапии.

После инъекции вся зона поражения обрабатывалась PPP в виде аппликации, после подсыхания поверх наносился порошок с антибактериальным свойством. Далее поверх укладывалась повязка с перуанским бальзамом и фиксировалась самоклеящимся бинтом. Данная манипуляция была проведена дважды: на первой и второй процедуре.

После первой процедуры клиническая картина улучшилась. Отечность начала спадать, гиперемия стихла, болезненность была минимальной. Кожа постепенно очищалась от корочек. Рука со слов пациентки «стала легче».

После третьей процедуры кожа очистилась, отечность спала на всей руке, функции восстановились полностью. После очищения кожи от корочек были даны рекомендации по использованию крема с декспантенолом, метилурацилом или геля с гиалуроновой кислотой и цинком.

Протоколы сочетанного применения данных методик индивидуальны и зависят от возраста пациента и клинической картины. Однако в наиболее распространенных клинических случаях мы рекомендуем использовать следующие схемы лечения:

ВЫВОД

Во время работы на лазерных установках перед процедурой специалисту важно собрать полный анамнез у пациента, определиться с фототипом его кожи, правильно выбрать параметры излучения, использовать надежные способы охлаждения эпидермиса, чтобы предотвратить термическую травму.

Кровь – готовый рецепт ранозаживляющего средства, созданного самой природой.

PRP продолжает развиваться как последовательный терапевтический инструмент в дерматологии. Многочисленные факторы роста, содержащиеся в PRP, способствуют неоколлагенезу, ангиогенезу, общей пролиферации стволовых клеток и ремоделированию мягких тканей. PRP легко получить из собственной цельной крови пациента.

Пробирки T-LAB применяются по различным дерматологическим и косметологическим показаниям. Они удобны в использовании благодаря вакуумной системе забора крови, это же и обеспечивает закрытость системы, что делает процедуру безопасной как для врача, снижая риски контаминации с биоматериалом, так и для пациента, нивелируя возможность обсеменения патогенной флорой. Подходят под большинство центрифуг, применяемых для получения плазмы.

Использование данной методики на ранних этапах возникшего осложнения в своей практике позволит минимизировать риски остаточных явлений, особенно после аппаратных и хирургических методов воздействия. В истинной PRP есть все необходимое для создания благоприятных условий заживления и подавления патологического рубцевания.

Рекомендуемая литература