По механизму формирования морщины подразделяют на:
- возрастные морщины (складки), связанные с изменениями биомеханических свойств кожи (упругости, эластичности, растяжимости) на фоне фото- или хроностарения;
- мимические морщины, возникающие в областях активной мимики: сокращение мышцы влечет за собой сморщивание кожи, поэтому мимические морщины всегда формируются в направлении, перпендикулярном ходу мышечных волокон.
Прослеживаются определенные закономерности в последовательности формирования возрастных морщин на лице, которые появляются в среднем после 40 лет. Мимические морщины могут манифестироваться даже в молодом возрасте при наличии патологических привычек хмуриться, жмуриться и т.д.
Какие процессы сопровождают сокращение мышц?
Для того чтобы произошло мышечное сокращение, необходим целый каскад взаимосвязанных биохимических процессов. Представим это в виде схемы.
Раздражитель (триггеры эмоций, необходимость сказать что-либо и др.) >> импульс в головной мозг >> ответный импульс, который распространяется по аксону мотонейрона >> возбуждение пресинаптической мембраны терминали аксона >> деполяризация мембраны, что сопровождается поступлением ионов кальция из внеклеточной среды внутрь клетки >> перемещение везикул с медиатором ацетилхолином (АцХ) к пресинаптической мембране >> слияние везикул с пресинаптической мембраной >> высвобождение АцХ в синаптическую щель (экзоцитоз) >> соединение ацетилхолина с холинорецепторами постсинаптической мембраны (на поверхности мышечного волокна) >> сокращение мышечного волокна (экспрессия эмоции).
Одним из важнейших этапов нервно-мышечной передачи сигнала является высвобождение АцХ в синаптическую щель. Экзоцитоз медиатора осуществляется при участии транспортных белков, обеспечивающих слияние везикул с пресинаптической мембраной. К белкам кальций-зависимого комплекса (SNARE) относятся: везикулярный белок синаптобревин (VAMP) и белки, связанные с пресинаптической мембраной — SNAP 25 и синтаксин. При взаимодействии этих белков образуется гетеротримерный комплекс, который и обеспечивает слияние везикулы с мембраной и экзоцитоз АцХ.
Чем чаще повторяются мышечные сокращения или чем дольше поддерживается повышенный тонус мышц с одновременным сморщиванием кожи, тем выше вероятность появления и углубления мимических морщин.
Детально зная механизм регуляции мышечного сокращения, можно искать возможности для его регуляции.
Наиболее известным миорелаксантом с пролонгированным, но обратимым локальным действием является ботулинический токсин (БТ).
Ботулинический токсин и ботомиметики
Ботулотоксин блокирует нервно-мышечную передачу благодаря необратимому расщеплению одного из транспортных белков: БТтипа А (наиболее широко используемый в медицине) расщепляет белок SNAP 25. Из-за этого полноценный транспортный комплекс белков не образуется, и экзоцитоз АцХ блокируется. Мышца не получает сигнал и остается в расслабленном состоянии.
В настоящее время ботулинотерапия является самым востребованным методом эстетической медицины. Основное показание — наличие ги пер кинетических морщин на лице. Клиническая эффективность ботулинотерапии доказана целым рядом клинических исследований, соответствующих самым строгим канонам доказательной медицины.
И все же возникает ряд ситуаций, когда использование препаратов БТА нецелесообразно или нежелательно, а проблему мимических морщин решать надо. К таким ситуациям относятся период между инъекциями, когда восстанавливается мимика и становятся заметными морщины; неэффективность ботулинотерапии, связанная с иммунорезистентностью или фоновой фармакотерапией; эстетические противопоказания к использованию БТА (например, грыжи нижних век, отечность в периорбитальной области), и, наконец, нежелание пациентов использовать этот препарат.
В таких случаях можно использовать препараты с миорелаксирующими пептидами — ботоми-метиками. Результат их действия схож с действием ботулотоксина, поскольку также прерывает-ся/ограничивается нервно-мышечная передача. В настоящее время ботомиметики — это целый класс соединений, который можно разделить на группы, в зависимости от точки приложения:
- терминаль аксона — пептиды ингибируют поступление кальция в клетку, блокируя кальциевые каналы. Представитель этой группы — пентапептид-18;
- пресинаптическая мембрана — пептиды, замещающие один из белков транспортного комплекса SNARE. К пептидам этой группы относятся ацетилгексапептид-3 (аргирелин), ацетил-глутамилгептапептид-1, ацетилоктапептид-3;
- постсинаптическая мембрана — блокада холинорецепторов. К этой группе принадлежат пентапептид-3, ацетилгексапептид-25.
Одним из первых пептидных миорелаксантов стал аргирелин, состоящий из 6 аминокислот, объединенных в блок, аналогичный фрагменту белка SNAP 25. Аргирелин конкурентно встраивается в комплекс SNARE, в результате полноценный транспортный комплекс не образуется и медиатор в синаптическую щель не поступает, мышца сигнал не получает и остается расслабленной. На протяжении уже 10 лет аргирелин используется в косметологии в составе сывороток, кремов и инъекционных форм.
Продуктом современных технологий стали новые пептиды с более выраженным и стойким мио-релаксирующим действием.
Инъекционный пептидный миорелаксант — препарат F-BTX
Компания FusionMesotherapy (Испания) представляет инъекционный препарат F-BTX на основе комплекса пептидов с миорелаксирующим действием.
Показания к применению F-BTX: мимические морщины, в том числе у пациентов, которым не показано использование ботулотоксина или ботулинотерапия неэффективна; патологические мимические привычки. Инъекции препарата позволяют пролонгировать релаксацию мышц на «излете» действия БТА.
Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата, а также остальные противопоказания, традиционные для мезотерапии.
Области инъекций: лоб, межбровная, параорбитальная и скуловая («гусиные лапки») области, кисетные морщины вокруг губ, «морщины улыбки», т.е. все мимически активные зоны лица.
Техника инъекций:
- основная — глубокие дермальные папулы. Игла вводится под углом 30° к поверхности кожи; глубина введения препарата 1,5-2,5 мм (в зависимости от зоны и типа кожи). Таким образом создается внутрикожное депо препарата, из которого происходит постепенная диффузия активных пептидов в подлежащие мышцы. В каждую точку вводится 0,025-0,05 мл (ориентируемся на диаметр папулы, который должен составлять 2-3 мм, в периорбитальной области формируются микропапулы диаметром 1 мм); расстояние между папулами 5-7 мм;
- дополняющая — интрадермальные инъекции. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи на глубину 2,0-3,0 мм (в зависимости от зоны и типа кожи); объем препарата на точку — 0,01 -0,02 мл, расстояние между точками инъекций 5 мм.
Дозирование: доза препарата (объем раствора) подбирается индивидуально в зависимости от массы и тонуса мимических мышц (объем препарата при проведении коррекции мужчинам, как правило, в 1,5-2 раза больше по сравнению с женщинами), площади зоны локализации морщин, глубины мимических морщин.
В среднем для коррекции верхней трети лица (лоб, межбровная и параорбитальные области) используется 1,5-2,0 мл препарата F-BTX.
Построение курса лечения: основной курс включает 6-8 процедур, которые проводятся раз в неделю, и 2-3 процедуры с интервалом в 2 недели. В год проводится 2 терапевтических курса и поддерживающие процедуры раз в месяц. Такая периодичность процедур рекомендована пациентам, которым не проводится ботулинотерапия. В ином случае курс поддерживающих процедур выстраивается индивидуально.
Результаты терапии: уменьшение степени выраженности мимических морщин в покое и в динамике, лифтинговый эффект в верхней трети лица, повышение качества кожи.
Протокол процедуры пептидной миорелаксации
- Очищение кожи лица и обработка антисептиком.
- Поверхностная анестезия кремом Эмла (под окклюзию на 20 минут). Удаление крема и повторная обработка антисептиком.
- Инъекции препарата F-BTX (рис. 1):
- папульное введение препарат по линии морщины (рис. 1 справа, рис. 2);
- папульное введение по всей зоне коррекции (рис. 1 слева);
- дополнительно — интрадермальные инъекции на глубину 2,0-3,0 мм между линиями из папул. Этот этап не является обязательным. Глубокие инъекции позволяют повысить концентрацию активных ингредиентов в дермальном депо.
- Обработка кожи антисептиком.
- Обработка кожи гелем Траумель С или наложение коллагенового листа.
Рис. 1. Схема инъекций препарата F-BTX
Слева — диффузный характер морщин; справа — выраженные линии кожной депрессии
Рис. 2. Введение препарата F-BTX в области морщин лба
Результат процедуры
Эффект гидратации кожи и миорелаксации заметен уже после одной процедуры. Степень выраженности динамических морщин значительно уменьшается даже при выраженной мимике.
Более стойкий и выраженный результат формируется после проведения курса лечения (рис. 3).
Рис. 3. Результат терапии препаратом F-BTX
А — пациентка Т. 55 лет до терапии в состоянии мимического покоя;
В — та же пациентка после терапии в состоянии мимического покоя;
С — пациентка Н. 43 года до процедуры при попытке поднять брови вверх;
D — та же пациентка после процедуры при попытке поднять брови вверх.
Выводы
Миорелаксирую|щий эффект пептидов-ботомиметиков отличается от такового у ботулиническо-го токсина. Пептиды-миорелаксанты лишь ослабляют сокращение мышц, а не блокируют его. Их действие является более кратковременным. Однако за счет накопительного эффекта после курса лечения результат оказывается достаточно стойким и поддерживается лишь периодическими инъекциями.
Низкий риск развития нежелательных явлений (которые могут наблюдаться после любых инъекционных процедур), отсутствие риска стойких отеков, птоза век или бровей, сохранение ограниченной мимики, а, следовательно, и способности к экспрессии эмоций на фоне выраженного выравнивания морщин — все это убедительные аргументы в пользу применения пептидных миорелаксантов.
А вот — вместе с БТА или вместо БТА — этот вопрос решается в каждом случае индивидуально.
