К ним можно причислить образование борозд (слезной, пальпебро-малярной, веко-щечной (рис. 1)), тем-ных кругов под глазами, западение глазного яблока, образование мимических морщин, смещение жировых компартментов, изменение тонуса мимических мышц, растяжение лигаментозных структур, нависание верхнего века.
Рис. 1. Образование борозд в периорби-тальной области: 1 – слезная, 2 – паль-пебромалярная, 3 – веко-щечная (носо-скуловая)
Совокупность этих признаков ассоциируется с возрастными измене-ниями, даже если они наблюдаются
Рис. 2. Классификация старения периорбитальной зоны по Т. Hestler и F. Nahai [1]
у пациентов молодого возраста и связаны с конституциональными особенностями организма. Наиболее детальная классификация возрастных изменений, происходящих одновременно во всех анатомических слоях (мышцах, жировой клетчатке, коже, связочном аппарате) как в периорбитальной, так и в рядом расположенных областях (щек, лба, бровей) предложена Т. Hestler и F. Nahai (рис. 2) [1]. Важно отметить, что ключевые признаки возрастных изменений периорбитальной области редко встречаются изолированными, часто проявляются уже в достаточно молодом возрасте, а с течением времени становятся более выраженными.
Следовательно, максимально удовлетворительный результат при использовании методов инъекционной коррекции в периорбитальной области можно получить при комплексном подходе и сочетанном воздействии на все слои и структуры, подвергающиеся возрастной инволюции (рис. 3).
Малоинвазивные методы коррекции инволюционных изменений ввиду относительной простоты применения и минимальных сроков реабилитации с каждым годом становятся все более популярными. Правильно подобранный алгоритм комбинированного воз-действия взаимодополняющих методов (ботулинотерапии, контурной и объемной пластики лица с помощью филлеров, мезотерапии, тредлифтинга) и соблюдение всех мер предосторожности, а также рекомендаций по введению препаратов приведет к значительному эстетическому улучшению внешнего вида пациента. Совместное использование малоинвазивных способов коррекции в значительной степени позволяет дополнить и улучшить результаты после пластических операций либо надолго отложить оперативное вмешательство.
10 ключевых (внешних) признаков старения периорбитальной области:
- появление темных кругов под глазами;
- появление морщинок под нижним веком;
- появление «гусиных лапок»;
- опущение брови и верхнего века;
- отвисание нижнего века, «псевдогрыжевые мешки»;
- появление жировых «грыж»;
- появление малярного (скулового) «мешка»;
- визуализация слезной, пальпебромалярной и веко-щечной борозд;
- атрофия и смещение суборбитального жира;
- резорбция и деформация костных структур орбиты
Топографическая анатомия периорбитальной области
Анатомия периорбитальной области имеет свои особенности, которые определяют наибольшую подверженность данной зоны возрастным изменениям.
Кожа подглазничной области тонкая и равна примерно 0,6–0,4 мм, у европейцев она практически лишена под-кожной жировой клетчатки. В области
Рис. 3. Топографо-анатомические уровни лицевой области по Bryan Mendelson и Chin-Ho-Wong [2]
1 – кожа; 2 – подкожная жиро-вая клетчатка; 3 – поверхностная мышечно-апонев-ротическая система; 4 – удерживающие связки и лицевые пространства; 5 – надкостница и глубокая фасция
нижнего века кожа плотно прилегает к круговой мышце глаза, что при усилении активности m.оrbicularis oculi и потери тонуса дермы способствует по-явлению мимических морщин. По мере старения эластичность кожи уменьшается, вызывая ее дряблость, морщинистость, атрофию, образование избытков, что неизбежно приводит к утрате каркасных функций дермального слоя.
Круговая мышца глаза лежит непосредственно под кожей с минимальной жировой прослойкой. Она состоит из орбитальной (p.orbitalis) и пальпебральной (p.palpebralis) частей. Орбитальная часть круговой мышцы глаза имеет многочисленные поверхностные и глубокие компоненты, отвечает за произвольное закрытие века и опускание медиальной части брови, берет начало от верхнечелюстного отростка лобной кости, лобного отростка верхней челюсти, медиального кантуса и крепится к латеральному кантусу вдоль латерального края орбиты. Пальпебральная часть подразделяется на претарзальную (лежит поверх тарзальной пластинки и отвечает за закрытие века при непроизвольном моргании) и пресептальную (отвечает за произвольное моргание, дренирование слезной жидкости). Претарзальная и пресептальная части имеют поверхностные и глубокие компоненты. Глубокая претарзальная мышца Хорнера крепится у заднего слезного гребня, поверхностная претарзальная – у переднего рога медиальной канталь-ной связки. Латерально – обе крепятся к бугорку Уитнелла. Поверхностная пресептальная мышца берет начало от переднего рога медиальной кантальной связки, глубокая (мышца Джоуна) – от фасции слезного мешка, она создает отрицательное давление при моргании и дренирует слезные канальцы. Обе крепятся к латеральному кантусу (рис. 4).
Следующим слоем является глазничная перегородка (septa), которая отделяет переднюю ламеллу (кожа, мышца) от задней (конъюнктива, капсулопальпебральная фасция, тарзус, медиальные и латеральные кантальные сухожилия) и помогает удерживать орбитальный жир в анатомических пределах глазницы. Крепится она к кости по краю орбиты (arcus marginalis) и входит в кожу, ограничивающую тарзальную пластинку верхнего и нижнего века.
Рис. 4. Строение круговой мышцы глаза [3]
На верхнем веке перегородка сращена с апоневрозом леватора на 2 мм выше тарзальной пластинки, на нижнем – с капсулопальпебральной фасцией под тарзальной пластинкой. С возрастом ее эластичность нарушается и происходит выпячивание орбитального жира, образуются грыжевые мешки, а в месте прикрепления орбитальной перегородки к костному краю орбиты – втяжение, соответствующее внутреннему углу века, протяженностью до среднезрачковой линии, которая называется слезной бороздой (рис. 5).
Термин «слезная борозда» был впервые предложен Flowers R.S. в 1993 году [4]. Это сложное анатомическое образование, происхождение и расположение которого дискутабельно и по сей день. Ее возникновение обусловлено
Рис. 5. Глазничная перегородка [3]
несколькими анатомическими факто-рами (рис. 6):
- фиксацией глазничной септы к arcus marginalis в области медиальной части орбиты;
- треугольным пространством, образованным, с одной стороны, леватором верхней губы, с другой – медиальной порцией круговой мышцы глаза;
- отсутствием жировой клетчатки под круговой мышцей глаза в области медиального угла глаза;
- атрофическими изменениями кожи и костной структуры орбиты;
- изменениями связочного аппарата периорбитальной зоны и самой орбиты.
Позади глазничной перегородки между передней и задней ламеллой расположены внутриорбитальные жи-ровые тела. На верхнем веке – на-зальное (более бледное) и центральное (имеет более насыщенный желтоватый
Рис. 6. Строение орбиты [5]
оттенок), они находятся в предапо-невротическом пространстве кпереди от апоневроза леватора. Между собой жировые тела разделены промежуточными перегородками. Латеральный отдел верхнего века заполнен слезной железой, расположенной в слезной ямке. Латеральная зона центрального орбитального тела прикрывает слезную железу. В латеральной части верхнего века в кармане Айслера имеется добавочное жировое тело – жировой комок Айслера. На нижнем веке имеется три жировых тела: назальное (по своему виду и строению также более фиброзное и бледное), центральное и латеральное. Назальный и центральный жировые компартменты разделены нижней косой мышцей, центральный и латеральный – связкой Локвуда (рис. 7).
Помимо внутриорбитальной жировой клетчатки в периорбитальной области под круговой мышцей глаза (под ее орбитальной частью) имеется SOOF (Suborbicularis Oculi Fat) – глубокая жировая клетчатка, которая делится на медиальную и латеральную части, частично охватывает большие и малые скуловые мышцы. Анатомия этой области очень важна в плане использования малоинвазивных методик коррекции, так как зона SOOF является наиболее оптимальной и безопасной для восполнения объема периорбитальной области (при подкожном введении гиалуроновой кислоты всегда есть риск появления отечности вследствие гидрофильности вещества) и риск возникновения эффекта Тиндаля (вследствие более сильного рассеивания света коллоидными частицами).
Рис. 7. Внутриорбитальные жировые тела [1]
Рис. 8. Анатомия периорбитальной области [6]
В области верхнего века аналогичной зоной безопасности является ROOF (Retroorbicularis Oculi Fat). ROOF рас-полагается вдоль верхнелатерального края орбиты позади орбитальной части круговой мышцы глаза (рис. 8).
Дугообразное втяжение на границе нижнего века и щеки в области вхождения орбитальной связки глаза на границе ее пальпебральной и орбитальной частей, находящееся ниже проекции костного края орбиты на 4–6 мм, является пальпебромалярной бороздой, которая продолжает слезную от среднезрачковой линии (Hadoock). Механизм образования пальпебромалярной борозды обусловлен глазничной связкой (Orbicularis Retaining Ligament), которая берет начало от надкостницы на 4–6 мм ниже края орбиты и проникает через круговую мышцу глаза на границе пальпебральной и орбитальной частей, фиксируясь в дерме. Удерживающие
Рис. 9. Концепция образования возрастных изменений в периорбитальной обла-сти [7]
связки (четвертый анатомический слой) заслуживают отдельного внимания, так как играют ключевую роль в образовании складок и борозд. Первую удерживающую связку обнаружил и описал MсGregor в 1959 году. Впоследствии она стала известна как McGregor’s patch - «скуловая связка».
Истинные удерживающие связки, к которым относится глазничная связка (ORL – Orbicularis Retaining Ligament), начинаются от костных структур и, проникая через все слои лица, прикрепляются к коже, на уровне SMAS разветвляются на множество веточек во 2-м и 1-м слоях, напоминая по строению дерево (рис. 9). Важно, что в процессе возрастных изменений эти связки растягиваются, но не смещаются. Этот механизм обусловливает провисание измененных тканей, в результате чего на
Рис.10. Лицевые пространства [8]
лице появляются характерные возрастные изменения – складки и борозды.
Говоря о четвертом анатомическом слое, нельзя не упомянуть о «лицевых пространствах». Это истинные пустоты, ограниченные удерживающими связками и расположенные под поверхностной фасцией лица с входящими в ее состав мимическими мышцами, характеризующиеся отсутствием каких-либо важных анатомических образований (все нервы, сосуды, связки и мышцы лежат за пределами лицевых пространств), их основная функция –обеспечение подвижности мягких тканей.
В периорбитальной зоне находятся два важных лицевых пространства, принимающих участие в процессе возрастных изменений: пресептальное (играет роль в формировании грыжевых мешков) и предскуловое (играет роль в формировании «малярных мешков»). С возрастом происходит расширение границ лицевых пространств, а дряблость крыши лицевого пространства проявляется в виде наружного выпячивания мягких тканей (рис. 10, 11).
Пятый слой – надкостница (тонкая оболочка, покрывающая поверхность кости) и кости лицевого скелета. Согласно многочисленным данным, с возрастом в срединно-сагиттальной плоскости преимущественно отмечаются ротация верхней челюсти по часовой стрелке по отношению к основанию черепа, ретропозиция ее передней стенки и уменьшение верхнечелюстного угла.
Рис. 11. Возрастные изменения лицевых пространств [8]
Рис. 12. Возрастное расширение и смещение орбиты [9]
В периорбитальной зоне происходит расширение стенок апертуры глазницы, резорбция в участках верхнемедиального и нижнелатерального краев ее стенок. Резорбция подглазничного края верхней челюсти с последующим его смещением вниз и кзади может быть значительным фактором в растяжении тканей нижнего века, формировании отрицательного вектора угла кантального наклона (рис. 12, 13).
Алгоритм инъекционной коррекции
Приоритетом при работе в периорбитальной зоне является максимальная
Рис. 13. Возрастные изменения костей лицевого скелета [10]
безопасность в выборе препарата, а также метода и техники коррекции.
Наш комплексный подход к коррекции инволюционных изменений периорбитальной области основывается на трех «П» – пошаговый, послойный, поэтапный.
Пошаговый – очередность применения тех или иных процедур и препаратов с целью достижения их потенцированного воздействия.
Послойный – воздействие на все анатомические уровни возрастных изменений данной области.
Поэтапный – алгоритм чередования или повторения комплекса процедур через определенные временные интервалы.
Комплексное воздействие на дермальный слой позволяет устранить первые признаки возрастных изменений и способствует профилактике появления более выраженных эстетических проблем.
Известно, что концентрация эндогенной гиалуроновой кислоты с возрастом закономерно снижается. Соответственно своевременное восполнение ее уровня извне активизирует механизмы регуляции синтеза собственной гиалуроновой кислоты и других компонентов дермального матрикса за счет активации рецепторов клеточной мембраны фибробластов СD44.
Рис. 14. Схема курса процедур омоложения периорбитальной области
Хорошо зарекомендовало себя для коррекции проблем в периорбитальной области сочетанное применение низкомолекулярной гиалуроновой кис-лоты (ГК) в составе препарата Skin-B с высокомолекулярным биоревитализантом нового поколения Beautelle 30+ (Beautypharma Co, Франция).
Помимо фрагментов ГК с 20-38 мономерами (для прямой активации кластеров CD44 фибробластов) препарат Skin-B содержит оптимально подобранный состав аминокислот-предшественников (для синтеза соединительнотканных структур) с рН 7,4, предотвращающий подкисление дермы, сопровождающее любой воспалительный процесс. Препарат Skin B – мощный биостимулятор и увлажнитель, с которого желательно начинать курс.
Препарат Beautelle 30+ содержит 1% ГК с молекулярной массой 3 млн Да, способную длительное время находиться в тканях, тем самым пролонгируя эффект биоревитализации. В производстве препарата Beautelle 30+ используется технология S.I.M.S. (Soft Integrative Matrix Systems), благодаря которой высокомолекулярная ГК плавно и мягко распределяется в ткани дермального матрикса, заполняя все пространство и «пусто-ты» без внешнего контурирования. По нашим наблюдениям, Beautelle 30+ – один из немногих ревитализантов, которым безопасно работать в периорбитальной зоне без риска получить стойкий отек.
Мы также рекомендуем включать в схему терапии препарат Skin OX, особенно у пациентов с темными кругами под глазами. За счет глутатиона, входящего в его состав, который потенцирует превращение эумеланина в феомеланин, препарат таргетно воздействует на гиперпигментацию в периорбитальной области. В силу того что препарат содержит аскорбил фосфат натрия, он оказывает влияние на фермент тиразиназу в процессе ме-ланогенеза, тем самым предотвращая формирование гиперпигментации, а также связывает свободные радикалы, оказывая протекторное действие. Оптимальная схема комплексной программы представлена на рис. 14. Техника инъекций – дермальные папулы, микропапулы. Результат показан на рис. 15.
Рис. 15. Пациентка А., 36 лет, обратилась с жалобами на темные круги под глазами, усталый вид, морщины в периорбитальной области. При осмотре выявлено: потеря тургора, пигментация, истончение кожи периорбитальной области, наличие слезной борозды (А). Было произведено: курс ревитализации препаратом Skin B с интервалом 1 раз в неделю 3 раза, чередуя с высокомолекулярным ревитализантом Beautelle 30+ (2 раза); препарат Skin OX с целью воздействия на пигментацию был инъецирован с интервалом 1 раз в неделю 2 раза. После окончания курса проведено заполнение слезной борозды препаратом Filorga M-HA18. Пациентка спустя 4 месяца после курса процедур (Б)
Отдельного внимания заслуживает препарат Skin Colin в контексте непосредственного стимулирующего воздействия на второй анатомический слой (круговая мышца глаза).
Холин, входящий в состав этого препарата, биологически активное соединение, участвующее в синтезе фосфолипидов, является предшественником одного из центральных периферических нейромедиаторов ацетилхолина, играющего важную роль в обменных процессах. Стимулирующий эффект воздействия холина на мышечную ткань может достигаться посредством влияния его на холинергические рецепторы миофибробластов, что очевидно стимулирует их сокращения за счет увеличения синтеза ацетилхолина.
Глубокие внутримышечные инъекции Skin Colin осуществляются двумя способами (рис. 16).
Первый способ – в центральную и медиальную части пресептальной порции круговой мышцы глаза. Укрепляя именно эту зону, мы опосредованно укрепляем слабую часть орбитальной перегородки глаза, чем создаем дополнительную профилактику возникновения грыжевых мешков на нижнем веке.
Техника инъекций: иглу вводят на глубину примерно 2–3 мм, инъецируя по 0,2 мл препарата в 3–4 точки.
Второй способ больше подходит пациентам с атоничной вялой круговой мышцей глаза без признаков активности латеральной зоны орбитальной части orbicularis oculi. Препарат инъецируется в круговую мышцу глаза на границе орбитальной и пальпебральной частей в проекции глазничной удерживающей связки в 3–4 точки, вводится по 0,1–0,2 мл препарата. Курс 1 раз в неделю 6 процедур, затем перерыв 2 недели и поддерживающие инъекции 1 раз в месяц.
Рис. 16. Точки глубокого введения препарата Skin Colin в круговую мышцу глаза: А – вариант 1; Б – вариант 2
Рис. 17. Пациентка Н., 58 лет, обратилась с жалобами на отечность в периорбитальной области, наличие грыжевых мешков нижнего века, нависание складки верхнего века, темные круги под глазами. От предложенной хирургической коррекции отказалась. При осмотре выявлено: наличие грыжевых выпячиваний (медиальный, срединный и латеральный пакеты); значительный избыток кожи с формированием нависающей складки в области верхнего века; медиальные и срединные грыжевые выпячивания верхнего века; тургор кожи периорбитальной области снижен; отмечается наличие слезной, пальпебромалярной борозд (А). Проведен курс внуртиорбитального инъецирования препарата Conjonctyl в область грыжевых пакетов нижнего века: 8 процедур с интервалом 1 раз в неделю. С целью стимуляции круговой мышцы глаза – курс внутримышечного введения Skin Colin: 6 процедур с интервалом 1 раз в неделю. Выполнено объемное ремоделирование периорбитальной области препаратом Filorga X-HA 3 (болюсно накостно в зону SOOF). Пациентка после комплекса процедур (Б)
Рис. 18. Стрелкой отмечена зона глубокого введения Conjonctyl в грыжевой мешок
У пациентов с преобладанием активности латеральной зоны орбитальной части круговой мышцы глаза рекомендуется использование ботулинотерапии.
При появлении ярко выраженных грыжевых мешков предпочтительный способ коррекции – хирургический, но у пациентов с начальной стадией протрузии орбитальной жировой клетчатки возможны заметные клинические улучшения после курса консервативного внутриорбитального и периорбитального инъецирования препарата Conjonctyl, обладающего выраженным липолитическим действием.
Рис. 19.Вид задней ламеллы после отве-дения кожно-мышечного лоскута [11]:
1 – верхняя часть септы, укрепленной капсулопальпебральной фасцией; 2 – капсулопальпебральная фасция; 3 – нижняя часть глазничной септы (не укрепленная)
Рис. 20. Установка нитей в технике «сетка»
Техника введения: при помощи динамической пробы (просим посмотреть пациента вверх) определяем расположение грыжевого мешка и его границы. Вкол под углом 450 на глубину 2–3 мм в проекцию пролабированной орбитальной клетчатки, вводим 0,2–0,3 мл препарата, 2–4 прокола в зависимости от наличия количества грыжевых мешков и их размеров. Возможно поверхностное подкожное введение Conjonctyl в проекции мешков, препарат проникает через ослабленную глазничную перегородку путем диффузии. Курс 6–8 процедур с интервалом 1 раз в неделю (рис. 17, 18).
С целью глубокого мышечного армирования и укрепления глазничной перегородки хорошо зарекомендовал себя способ внутримышечной (глубокой) постановки мезонитей.
Анатомическим обоснованием данного метода является то, что орбитальная септа разделяется на две части выше и ниже слияния с капсулопальпебральной фасцией. Часть септы, расположенная выше, укреплена капсулопальпебральной фасцией. Нижняя часть септы на уровне медиального и срединного жировых пакетов слабая, легко растягивается, латерально она ограничена дугообразным расширением капсулопальпебральной фасции, при помощи которого идет ее фиксация к аrcus marginalis (рис. 19).
С целью укрепления миофасциального каркаса передней ламеллы и опосредованного укрепления орбитальной перегородки имеет смысл устанавливать мезонити в технике «сетка». Используются гладкие мезонити размером 25–38 мм/30–29G, 10–20 шт. Способ установки – внутримышечный (рис. 20).
Наиболее популярным способом коррекции пальпебромалярной и слезной борозд неизменно остается волю-метрическое заполнение препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты.
Общепринятый безопасный уровень введения филлеров – в область глубоких жировых пакетов (SOOF). Допустимо поверхностное введение минимального количества филлера с низкой вязкостью. Схема коррекции слезной и пальпебромалярной борозд: болюсно, субпериостально (0,2–0,3 мл, используется препарат средней плотности, например, Х-НА 3 (Filorga, Франция); подкожно (до 0,1 мл на каждую сторону – препарат низкой плотности, например, M-HA 18 (Filorga, Франция) (рис. 21). Результат показан на рис. 22.
И в заключение
В заключение следует отметить, что возможности инъекционной косметологической коррекции возрастных изменений периорбитальной области, к сожалению, ограничены стадией, степенью и морфотипом старения, социальными и экономическими возможностями пациента. Однако оптимальное комбинированное применение средств современной инъекционной косметологии, правильный отбор пациентов, использование сочетанных техник коррекции, оказывающих воздействие на все анатомические уровни инволюционных изменений, позволяет значительно улучшить и пролонгировать окончательный результат, не прибегая к хирургическому вмешательству.
Рис. 21. Схема коррекции слезной и пальпебромалярной борозд: точки введения препарата высокой плотности отмечены черным цветом; точки введения препарата низкой плотности –голубым цветом
Рис. 22. Пациентка О., 34 года, обратилась с жалобами на темные круги под глазами, усталый вид. При осмотре выявлено: истончение кожи подглазничной области, наличие слезной борозды, начальные проявления веко-щечной борозды, малярный мешок (А). Курс инъецирования препарата Conjonctyl в область малярного жирового мешка: 6 процедур с интервалом 1 раз в неделю. Глубокое армирование периорбитальной области мезонитями 25 мм х 30G 20 штук в технике «сетка», заполнение слезной борозды препаратом Filorga X-HA 3 болюсно, супрапериостально в зону SOOF. Пациентка спустя 6 месяцев после курса процедур (Б)
Рис. 23. Препараты выбора при коррекции периорбитальной зоны
Литература
[1] Нахаи Ф. Искусство эстетической хирургии. Основы и методики / пер. с англ.; под ред. А.М. Боровико-ва. – М.: Био Концепт, 2010. – 749 с.
[2] Mendelson B.C., Jacobson S.R. Surgical anatomy of the midcheek: facial layers, spaces, and the midcheek segments. Clin Plast Surg 2008; 35: 395–404.
[3] Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell Adam W.M. Gray’s Anatomy for Students. 2nd Edition. Elsevier Health Sciences. 2009; Pp. 1235–1237.
[4] Flowers R.S. Tear trough implants for correction of the tear trough deformity. Clin Plast Surg 1993; 20: 403–415.
[5] Flowers R.S., Adil Ceydeli. Mag-5: a Magnificent Approach to Upper and Midfacial «Magic». Clin Plastic Surg 2008; 35: 489–515.
[6] Massry G.G., Murphy M.R., Azizzadeh B.A. Master Techniques in Blepharoplasty and Periorbital Rejuvenation. Surgical Anatomy of the Forehead, Eyelids, and Midface for the Aesthetic Surgeon. Springer, 2011; Pp. 11–24.
[7] Mendelson B.C., Muzaffar A.R., Adams W.P. Surgical anatomy of the mid- cheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg 2002; 110: 892.
[8] Mendelson B.C., Wong C.H. Aesthetic Surgery of the Face. Anatomy of the aging face. 2013; Section 6. – 87.
[9] Pessa JE. An algorithm of facial aging: Verification of Lambros’s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity. Plast Reconstr Surg. 2000; 106: 479–488, discussion 489–490.
[10] Mendelson B.С., Chin-Ho Wong. Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation. Aesth Plast Surg 2012; 36: 753–760.
[11] Mendelson B.C. Fat Preservation Technique of Lower-lid Blepharoplasty. Aesth Surg J. 2001; 21: 450–459.
