Введение
Старение лица происходит на разных тканевых уровнях и имеет свои особенности в разных зонах. Устоявшиеся патологические мимические паттерны, снижение пула и активности фибробластов, накопление «дефектного» коллагена в дерме, а также септирование и гиперплазия наружных жировых пакетов при атрофических изменениях глубоких приводят к множественным мелким морщинам, птозированию тканей, формированию носогубных и губоподбородочных складок, потере чёткости контуров лица. Врач эстетической медицины ежедневно даёт оценку возрастным изменениям, вырабатывает ту или иную тактику коррекции, зависящую от значительного числа факторов. Это и возраст, и морфотип лица пациента, и качество кожи, и степень атрофии и птоза тканей. Учитываются также индивидуальные особенности личности, психотип, возможность коррекции разных изменений в различных зонах лица одномоментно.
Одной из наиболее распространённых причин обращения к врачу-косметологу является визуальные изменения нижней трети лица, но эта проблема не может носить изолированный характер, и решение её подразумевает комплексный подход с применением сочетанных техник.
Клинический случай
Пациентка, 52 года, «усталый» морфотип, гравитационный птоз II. Обратилась с жалобами на множественные мелкие морщины лица, снижение тургора кожи, потерю эластичности, дряблость тканей в периоральной зоне, «провисание» кожи щёк с потерей контура нижней челюсти. С учётом инволютивно-дегенеративных изменений, происходящих на уровне дермы и подкожно-жирового слоя, был предложен протокол комплексной коррекции изменений нижней трети лица с использованием коллагенового комплекса «Коллост» и процедуры тредлифтинга мягких тканей. Так как основным запросом пациентки было визуальное омоложение проблемной зоны, перед косметологом стояло несколько задач: в первую очередь необходимо было добиться укрепления тканей и уменьшения выраженности носогубной складки и «морщин марионетки» без утяжеления нижней трети.
БТА
На первом этапе коррекции необходимо было ослабить патологическую мимическую активность, приводящую к усугублению морщин, и провести деликатный лифтинг m. platysma. Выбранный метод — ботулинотерапия full face препаратом Dysport в суммарном объёме 140 Ед. В верхней части лица применялось введение препарата в лобную мышцу, медиальный и латеральный корругаторы, а также в круговую мышцу глаза периорбитальной области с целью коррекции «гусиных лапок». Верхняя треть традиционно считается безопасной зоной и основной «мишенью» для ботулотоксина. В то же время нижняя треть рассматривается как «рискованная». Малейшая погрешность в протоколе введения может привести к нецелевой релаксации мышц, отвечающих за осуществление физиологических функций, и нежелательным последствиям в виде возникновения асимметрии лица, искажения мимических паттернов, нарушения артикуляции, жевания и глотания. В то же время особенности иннервации нижней трети лица, в частности, повышенная чувствительность мускулатуры данной зоны к гормонам стресса, приводят к стабильному возраст-ассоциированному гипертонусу мышц-депрессоров, следствием которого является усиление действия гравитации, совпадающей по вектору с направлением сокращения этих мышц. Таким образом БТА-терапия нижней трети становится необходимым условием и первым этапом в комплексной коррекции гравитационного птоза. Грамотно и осторожно проведённое введение ботулотоксина значительно повышает эффективность лифтинговых процедур. Для уменьшения выраженности морщин-марионеток и профилактики опускания уголков рта, вызванных повышенным тонусом DAO, производится внутримышечное инъецирование препарата Dysport непосредственно в мышцу, опускающую угол рта. В то же время, для снятия гипертонуса носогубной складки производятся инъекции ботулинотоксина в мышцу, опускающую верхнюю губу и крыло носа. За счёт расслабления мышцы достигается выравнивание рельефа и псевдолифтинг-эффект. На первом этапе с помощью БТА-терапии удалось снять патологический гипертонус мышц-депрессоров, разгладить морщины и складки. На втором этапе целью воздействия была стимуляция клеточной активности и укрепление дермального слоя.
Коллагенотерапия
Возможно, самое распространённое сочетание методик коррекции возрастных изменений кожи лица в арсенале современного косметолога — это БТА, КИП и нитевой лифтинг. В рамках избранной методики для данного пациента место КИП в «золотом трио» занял коллагеновый комплекс «Коллост».
Препараты на основе гиалуроновой кислоты, в том числе филлеры, притягивают жидкость, и, соответственно, их введение может приводить к избыточной отёчности, в то же время улучшение качественных характеристик кожи кратковременно и незначительно. Поэтому представляется вполне логичным использовать препарат, укрепляющий кожный лоскут, но не дающий пастозности. Таким препаратом является коллагеновый комплекс «Коллост» на основе коллагена животного происхождения, который даёт великолепные результаты и не затрагивает реологию тканей. Благодаря довольно плотной структуре геля интрадермальные инъекции препаратом «Коллост» позволили добиться значительного выравнивания рельефа кожи за счёт механического разглаживания морщин. Эффект
можно наблюдать после первого введения препарата. Со временем эффект нарастает благодаря стимуляции синтеза эндогенного коллагена и активации регенеративных процессов в дерме в ответ на асептическое воспаление и выброс цитокинов и макрофагов в область инъецирования. Повышение активности фибробластов способствует репарации тканей, что имеет особое значение для укрепления атоничной кожи. Выбранный курс коллагенотерапии был проведён в три
сессии с промежутком раз в две недели. Инъекции препаратом «Коллост» 7 % в объёме 1,5 мл в микропапульной технике [Фото 2]. В нижней трети лица препарат инъецировался тремя линиями с интервалом 5 мм параллельно костному краю нижней челюсти. Верхняя граница — линия, соединяющая угол рта и нижний край ушной раковины.
Тредлифтинг
На третьем этапе производится истинный лифтинг мягких тканей на уровне ПЖК. В средней трети лица и нижней трети ведущими возрастными изменениями являются птоз и перераспределение жировых пакетов с одновременной атрофией глубоких жировых слоёв в совокупности со слабым развитием связочного аппарата (жевательная и нижнечелюстная связки). Для коррекции этих зон могут быть использованы различные виды нитей в так называемых «лифтинговых» техниках. Мы предлагаем проводить коррекцию нитями PDO Cog 23G × 90 мм. Нити с насечками являются оптимальным инструментом для перемещения и фиксации мягких тканей. За счёт выраженного механического лифтинга тканей, который даёт такая коррекция, и одновременно безопасности
канюльного введения процедура является высокоэффективной и атравматичной. Реперная точка — это всегда анатомически фиксированная зона лица. В данном случае нити проводились от скуловой связки до носогубного жирового пакета по четыре нити с каждой стороны. PDO Cog 19G в канюле 140 мм — большие по длине, учитывая размеры анатомической зоны. Нити были имплантированы в количестве 6 шт. (по 3 шт. с каждой стороны): проводились от фиксированной зоны — платизменно-аурикулярной связки до губоподбородочной складки, что дало возможность подтянуть складку и зафиксировать ткани нижней трети лица.
Результаты
Общая продолжительность курса процедур составила восемь недель. Всего проведено пять сессий. Результатом данного курса стало значительное улучшение влагоэластичных свойств кожи, а также заметный лифтинг тканей нижней трети лица (субъективная оценка пациента, объективная визуальная и тактильная оценка врача).
Заключение
Современные условия требуют выработки новых алгоритмов в работе врача-косметолога: высокоэффективных, безопасных, не растянутых во времени, оптимальных методов коррекции возрастных изменений. Вот почему сочетанные техники применения так актуальны.
